Приложение 9. Заявление о предоставлении лицу, сопровождающему инвалида, компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Меры социальной поддержки граждан
категории "Инвалид", "Дети-инвалиды"

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                         ________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                              орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                 адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                     телефон

                                Заявление

              о предоставлении компенсации сопровождающему

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 25.11.2010

N   86-оз   "О   дополнительных  мерах  социальной  поддержки  инвалидов,

получающих  социальную  пенсию  по  инвалидности" прошу предоставить мне,

сопровождающему _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество сопровождаемого)

компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату

стоимости проезда к месту отдыха и обратно по маршруту:

_________________________________________________________________________

              (указать маршрут следования и вид транспорта)

_________________________________________________________________________

в сумме _________________ руб. ___________________ коп.

    Компенсацию прошу произвести (ненужное зачеркнуть):

    на почтовое отделение N _____________________________________________

    на указанный счет N _________________________________________________

                             (номер банковского счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   и реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  период  проезда  к  месту отдыха и

обратно  и  на дату подачи заявления в трудовых отношениях не состоял (не

состояла),   об   ответственности   за   недостоверность   этих  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного   заявления   в   уполномоченный   орган,   в   этом   случае

уполномоченный   орган   прекращает   обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное   казенное   учреждение   Ненецкого   автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г. ___________________

                         (подпись заявителя)