Приложение 1. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 5 мая 2017 г. N 146-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 10 апреля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку реализации прав
на получение компенсационных
выплат отдельными категориями
граждан, проживающими
в Ненецком автономном округе

С изменениями и дополнениями от:

4 апреля 2016 г.

                                 Директору   государственного   казенного

                                 учреждения Ненецкого  автономного округа

                                 "Отделение  социальной защиты населения"

                                 ________________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 домашний адрес _________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт: серия ________ номер __________

                                 ________________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                 телефон ________________________________

                                   Заявление

                      о назначении компенсационной выплаты

     Прошу   назначить   мне   компенсационную   выплату   в      размере

_______________________________ рублей в соответствии с законом Ненецкого

автономного  округа  от 20.12.2013 N 121-оз "О мерах социальной поддержки

отдельных   категорий   граждан,   проживающих   на  территории Ненецкого

автономного округа".

     Денежные средства прошу ____________________________________________

                            (перечислить на банковский счет в кредитной

                            организации или осуществить доставку почтовым

                            переводом через организацию федеральной

                            почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать номер банковского счета и наименование кредитной организации или

               наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г. ______________________   ______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях назначения

мне  компенсационной  выплаты  и  с  целью  статистических  исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения обязательств сторон. Согласие

может  быть отозвано заявителем путем направления письменного заявления в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.   Соглашаюсь  с  тем,  что  указанные  выше  персональные  данные

являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     Приложение:

     1) ___________

     2) ___________

     ...

"___" ___________ 20__ г.  ____________________    ______________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)