Приложение 4. Заявление о согласии на изменение фамилии (имени) ребенка

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени
и (или) фамилии несовершеннолетнего
ребенка, не достигшего 14 лет"

                                      Заместителю губернатора Ненецкого

                                     автономного округа - руководителю

                                      Департамента здравоохранения, труда

                                      и социальной защиты населения

                                      Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающий _______________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               Заявление

             о согласии на изменение фамилии (имени) ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

согласен(на) на изменение моей фамилии (имени) на фамилию (имя) _________

________________________________________________________________________,

в связи с ______________________________________________________________.

                              (указывается причина)

     "__" __________ 20__ г.    ___________________  ____________________

                                (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    государственной    услуги   и  с  целью  статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления государственной

услуги,  а  также  в  течение  трех  лет  с даты прекращения обязательств

сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

Департамент    здравоохранения,   труда  и  социальной  защиты  населения

Ненецкого  автономного  округа о выезде на постоянное место жительства за

пределы    Ненецкого  автономного  округа,  изменении  текущего  счета  в

кредитной организации.

     "___" __________ 20___ г.                        ___________________

                                                      (подпись заявителя)