Приложение 7. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 7
к Административному регламенту
Государственной инспекции
строительного и жилищного надзора
Ненецкого автономного округа исполнения
государственной функции по осуществлению
регионального государственного жилищного надзора

                             Форма заявления

               о согласовании внеплановой выездной проверки

            юридического лица, индивидуального предпринимателя

                          РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                        НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

         Государственная инспекция строительного и жилищного

                  надзора Ненецкого автономного округа

  166000, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 27 корп. В, офис 50

               ОГРН 1088383000023  ИНН 2983006747 КПП 298301001

        Тел. 8(81853) 46216; Факс 8(81853) 46298; 8(81853) 48473;

                              e-mail: gsn@ogvnao.ru

_________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                 или органа муниципального контроля)

                               В ________________________________________

                                     (наименование органа прокуратуры)

                               от _______________________________________

                                   (наименование органа государственного

                                     контроля (надзора), муниципального

                                контроля с указанием юридического адреса)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

   выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

 1. В  соответствии  со  статьей  10  Федерального  закона  от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

 предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

 муниципального   контроля"   (Собрание    законодательства    Российской

 Федерации, 2008,  N 52,  ст. 6249)   просим   согласия   на   проведение

 внеплановой выездной проверки в отношении

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

 лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

  индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

 осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Основание проведения проверки:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

 4. Время начала проведения проверки:

"

"

20

года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

  Приложения:

              ----------------------------------------------------------

              ----------------------------------------------------------

              ----------------------------------------------------------

                    (копия распоряжения или приказа руководителя,

                   заместителя руководителя органа государственного

                 контроля (надзора), органа муниципального контроля о

                 проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

                   содержащие сведения, послужившие основанием для

                           проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

      М.П.

 Дата и время составления документа: ____________________________________