Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсации

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 января 2018 г. - Постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 26 января 2018 г. N 7-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Положению о назначении и выплате
единовременной компенсации стоимости
приобретенных самостоятельно протезных
изделий и (или) иных технических средств
реабилитации, не входящих в федеральный
перечень реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду, утвержденному
постановлением Администрации Ненецкого
автономного округа
от 10.07.2013 N 277-п

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г., 26 января 2018 г.

                                                 Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    _____________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

                о предоставлении единовременной компенсации

     В  соответствии  со  статьей 5.1 закона Ненецкого автономного округа

от  03.10.2012  N 63-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

инвалидов    в    Ненецком    автономном    округе"   прошу  предоставить

единовременную компенсацию мне

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Единовременную компенсацию прошу ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечислить на лицевой счет в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитной организации

        или наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.      ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю  согласие  (далее - согласие) на обработку моих персональных

данных    (сбор,    система