Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Меры социальной поддержки лицам,
имеющим звание "Ветеран труда"
или звание "Ветеран труда
Ненецкого автономного округа"

                                             В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                             от _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) получателя)

                                             ____________________________

                                                  паспорт, серия, номер

                                             ____________________________

                                                    кем и когда выдан

                                             ____________________________

                                                орган, выдавший паспорт

                                             ____________________________

                                                    адрес регистрации

                                             ____________________________

                                                         телефон

                              Заявление

                  о предоставлении единовременной

                       компенсационной выплаты

     В   соответствии   со  статьей 1 закона Ненецкого автономного округа

от 01.07.2011 N 51-оз "О   дополнительных   мерах    социальной поддержки

ветеранов труда в Ненецком автономном   округе"   прошу   назначить   мне

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

единовременную денежную выплату.

     Единовременную денежную выплату прошу (<нужный вариант отметить):

/-\

| | перечислять на счет в кредитной организации _________________________

\-/

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

/-\

| | осуществлять    доставку   почтовым   переводом   через   организацию

\-/ федеральной почтовой связи __________________________________________

                                  (указать почтовый адрес организации

                                      федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  единовременной  денежной выплаты и с целью статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" ___________ 20__ г.  __________________     ________________________

                          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)