Приложение 1. Заявление для предоставления материальной помощи на строительство (приобретение) жилья

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материальной помощи
участникам боевых действий и вооруженных
конфликтов на территории государства
Афганистан, Чеченской республики
и других локальных войн, проживающим
на территории Ненецкого автономного округа"

                                 В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 получателя)

                                 ________________________________________

                                           паспорт, серия, номер

                                 ________________________________________

                                             кем и когда выдан

                                 ________________________________________

                                         орган, выдавший паспорт

                                 ________________________________________

                                            адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                                 телефон

                               Заявление

     В  соответствии  со  статьями  43,  44  закона Ненецкого автономного

округа от  20.12.2013  N  121-оз  "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий   граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

округа" прошу предоставить материальную помощь мне ______________________

_________________________________________________________________________

          (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     для ________________________________________________________________

                  (указать цель получения материальной помощи)

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     - по месту получения пенсии

     - на указанный счет N ______________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

                    реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

     "___" __________ ____ г. ___________________

                              (подпись заявителя)