Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния)

Приложение N 6
к Административному регламенту
Государственной инспекции
строительного и жилищного надзора
Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

                                     Форма

                    заявления о переоформлении лицензии

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переоформлении лицензии на осуществление

                     предпринимательской деятельности

                  по управлению многоквартирными домами

                (в связи с реорганизацией юридического лица

                       в форме преобразования, слияния)

     Прошу   переоформить  лицензию на осуществление  предпринимательской

деятельности   по   управлению    многоквартирными   домами   в   связи с

реорганизацией юридического лица в форме ________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать форму реорганизации - преобразование или слияние)

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

         деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________

                (указать наименование лицензирующего органа)

     1. Данные о юридическом лице до реорганизации:

     1.1. Полное и сокращенное (если  имеется) наименование (в том  числе

фирменное наименование) лицензиата:

_________________________________________________________________________

     1.2. Организационно-правовая форма лицензиата:

_________________________________________________________________________

     1.3. Место нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     1.4. Основной   государственный   регистрационный номер юридического

лица (ОГРН):

_________________________________________________________________________

     1.5. Данные документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ):

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ с указанием адреса

    места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

    (в случае внесения изменений в устав юридического лица указываются

  реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в ЕГРЮЛ

       с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                      государственную регистрацию))

     1.6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_________________________________________________________________________

     1.7. Данные документа о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в

налоговом органе:

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

         органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                              учет лицензиата)

     2. Данные о юридическом лице после реорганизации:

     2.1. Полное и сокращенное  (если  имеется) наименование (в том числе

фирменное наименование) лицензиата:

_________________________________________________________________________

     2.2. Организационно-правовая форма лицензиата:

_________________________________________________________________________

     2.3. Место нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________________

              (указывается адрес места нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

     2.4. Основной   государственный   регистрационный номер юридического

лица (ОГРН):

_________________________________________________________________________

     2.5. Данные документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ):

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ с указанием адреса

 места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в

случае внесения изменений в устав юридического лица указываются реквизиты

 всех соответствующих свидетельств о внесении записи в ЕГРЮЛ с указанием

      адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

                                  регистрацию))

     2.6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_________________________________________________________________________

     2.7. Данные документа о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в

налоговом органе:

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

        органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                             учет лицензиата)

     3.  Перечень  юридических  лиц, участвующих в слиянии (заполняется в

случае реорганизации юридического лица в форме слияния):

N п/п	Наименование юридического лица	Адрес места нахождения юридического лица	ОГРН	ИНН

     Прошу  одновременно   с   внесением   в   реестр лицензий  Ненецкого

автономного округа сведений о переоформлении лицензии  на   осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению многоквартирными домами

внести   в  данный  реестр  сведения о следующих  многоквартирных  домах,

расположенных  на  территории  Ненецкого автономного округа,  в отношении

которых  осуществляется  деятельность  по управлению на  дату обращения с

заявлением о переоформлении лицензии:

N п/п	Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
	Муниципальное образование	Улица, переулок	Номер дома

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом       за     переоформление   лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:

_________________________________________________________________________

     Номер телефона, факса лицензиата:

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата:

_________________________________________________________________________

     Официальный сайт лицензиата в сети "Интернет":

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

       (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего

     в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)

                                 полностью)

в соответствии   со   статьей   9  Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных   данных"  даю согласие на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных  пунктом  3 части 1

статьи 3 Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных", а также   обработку,  передачу и использование моих персональных

данных в   целях   проверки   соответствия   лицензионным    требованиям,

установленным   пунктами   3,   4    части 1 статьи 193 Жилищного кодекса

Российской Федерации.

     Приложение:

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

     Дата заполнения: "__" __________ 20__ г.

     _________________________________ ________________ _________________

        (наименование должности        (личная подпись)   (расшифровка

     руководителя соискателя лицензии)                        подписи)

    М.П.