Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной инспекции
строительного и жилищного надзора
Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

                                 Форма

                  заявления о предоставлении лицензии

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ 

               о предоставлении лицензии на осуществление

             предпринимательской деятельности по управлению

                          многоквартирными домами

     Прошу предоставить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное и сокращенное (если имеется) наименование (в том

числе фирменное наименование) соискателя лицензии, фамилия, имя, отчество

                        индивидуального предпринимателя)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

     Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения, места жительства соискателя

                                     лицензии)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

либо индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений о

юридическом лице  в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)

либо сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый  государственный

реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП):

_________________________________________________________________________

      (реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ или в ЕГРИП с

указанием  адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

    регистрацию (в случае внесения изменений в устав юридического лица

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

    в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                        государственную регистрацию))

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_________________________________________________________________________

     Данные   документа   о   постановке   соискателя  лицензии на учет в

налоговом органе:

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

       органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                            соискателя лицензии)

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

     (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Прошу одновременно   с   внесением   в   реестр   лицензий Ненецкого

автономного округа сведений о предоставлении лицензии  на   осуществление

предпринимательской  деятельности по управлению  многоквартирными  домами

внести   в  данный реестр сведения  о  следующих  многоквартирных  домах,

расположенных на территории  Ненецкого  автономного  округа,  в отношении

которых  осуществляется деятельность по  управлению  на  дату обращения с

заявлением о предоставлении лицензии <1>:

N п/п	Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
	Муниципальное образование	Улица, переулок	Номер дома

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины

соискателем   лицензии   за   предоставление   лицензии  на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:

_________________________________________________________________________

     Номер телефона, факса соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Официальный сайт соискателя лицензии в сети "Интернет":

_________________________________________________________________________

     Официальное  печатное  средство  массовой   информации,   в  котором

соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности <2>:

_________________________________________________________________________

     Данным заявлением соискатель лицензии подтверждает, что:

     1) у   должностного   лица   соискателя  лицензии (должностного лица

другого хозяйственного    общества,  выступающего в качестве единоличного

исполнительного   органа  соискателя  лицензии)  отсутствует неснятая или

непогашенная  судимость  за  преступления в сфере экономики, преступления

средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     2) информация о должностном лице  соискателя лицензии отсутствует  в

реестре  лиц,  осуществлявших функции единоличного исполнительного органа

лицензиата,   лицензия   которого   аннулирована, а также лиц, на которых

уставом   или   иными документами лицензиата возложена ответственность за

соблюдение   требований   к   обеспечению   надлежащего содержания общего

имущества  в  многоквартирном   доме  и  в  отношении  которых  применено

административное   наказание   в   виде   дисквалификации, индивидуальных

предпринимателей,   лицензия   которых   аннулирована и (или) в отношении

которых применено административное наказание в виде дисквалификации;

     3) в сводном федеральном  реестре лицензий отсутствует информация об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

      (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего

     в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)

                                полностью)

в соответствии   со   статьей   9  Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных   данных"  даю согласие на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных  пунктом  3 части 1

статьи 3 Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных", а также   обработку,  передачу и использование моих персональных

данных в   целях   проверки   соответствия   лицензионным    требованиям,

установленным   пунктами   3,   4    части 1 статьи 193 Жилищного кодекса

Российской Федерации.

     Приложение:

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

     Дата заполнения: "__" __________ 20__ г.

     _________________________________ ________________ _________________

          (наименование должности      (личная подпись)    (расшифровка

      руководителя соискателя лицензии)                       подписи)

     М.П.

--------------------------------

     <1> Раздел заполняется  в  случае,  если  до  1  мая 2015 г. на дату

обращения  с  заявлением  о  предоставлении лицензии соискателем лицензии

осуществляется    предпринимательская    деятельность    по    управлению

многоквартирными домами.

     <2> Сведения об официальном  печатном  средстве  массовой информации

указываются   в   случае,   если   до   1 мая 2015 года на дату обращения

соискатель лицензии   осуществляет   предпринимательскую деятельность  по

управлению многоквартирными домами.