Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата (копии) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 9
к Административному регламенту
Государственной инспекции
строительного и жилищного надзора
Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

                                    Форма

               заявления о выдаче дубликата (копии) лицензии

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о выдаче дубликата (копии) лицензии

            на осуществление предпринимательской деятельности

                   по управлению многоквартирными домами

     Прошу выдать _____________________________ лицензии на осуществление

                 (указать - дубликат или копию)

предпринимательской деятельности по  управлению  многоквартирными  домами

________________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

            деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданной _______________________________________________________________,

                  (указать наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

     Полное и сокращенное  (если  имеется)  наименование  (в  том   числе

 фирменное  наименование) и  организационно-правовая  форма  юридического

лица; фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата:

_________________________________________________________________________

     Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения, места жительства лицензиата)

     Основной   государственный   регистрационный номер юридического лица

либо индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений о

юридическом лице  в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)

либо сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый  государственный

реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП):

_________________________________________________________________________

      (реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ или в ЕГРИП

с   указанием   адреса   места   нахождения    органа,     осуществившего

государственную   регистрацию    (в   случае   внесения изменений в устав

юридического лица указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

о   внесении   записи в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию))

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_________________________________________________________________________

     Данные   документа   о    постановке   соискателя лицензии на учет в

налоговом органе:

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

     органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                                 лицензиата)

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины

лицензиатом    за    выдачу    дубликата    лицензии   на   осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:

_________________________________________________________________________

     Номер телефона, факса лицензиата:

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата:

_________________________________________________________________________

     Официальный сайт лицензиата в сети "Интернет":

_________________________________________________________________________

     Приложение:

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

_________________________________  ________________  ____________________

     (наименование должности        (личная подпись)     (расшифровка

руководителя соискателя лицензии)                            подписи)

М.П.