Приложение 1. Заявление о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 сентября 2019 г. - Приказ Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 22 августа 2019 г. N 45

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление субсидии
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

С изменениями и дополнениями от:

22 августа 2019 г.

                                             Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                             ____________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                             от _________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (при

                                             наличии) заявителя)

                                             ___________________________,

                                             проживающего по адресу

                                             ___________________________,

                                             телефон ____________________

                  Заявление о предоставлении субсидии

          на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     В    соответствии   со  статьей  159  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого  помещения и

коммунальных услуг:

(далее    указывается    информация   о    лице,    которому   необходимо

предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)

1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2	Гражданство
3	Дата рождения
4	Место рождения
5	Адрес места жительства
6	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
7	СНИЛС
8	Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещениям (вид, дата и номер документа) (данное поле является не обязательным для заполнения)
9<*>	Информация о лицах, зарегистрированных совместно с получателем субсидии по месту его постоянного жительства:
9.1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС
9.2	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС
9.3	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС
...	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС

     <*>  Количество  строк  должно  соответствовать  количеству  лиц,  в

отношении  которых  подается  заявление  и зарегистрированных совместно с

получателем субсидии по месту его постоянного жительства.

     Денежные средства прошу ____________________________________________

                    (указать:  перечислить  на  лицевой  счет в кредитном

                учреждении или осуществить  доставку  почтовым  переводом

                           через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

   (указать  номер  лицевого счета и наименование кредитного учреждения

          или наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

"___" _____________ 20___ г.   ___________________   ____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     Обязуюсь  своевременно уведомлять в письменной форме государственное

казенное  учреждение  Ненецкого  автономного округа "Отделение социальной

защиты  населения"  о  выезде  на  постоянное место жительства за пределы

Ненецкого  автономного  округа,  изменении  текущего  счета  в  кредитной

организации.

"____" ________________ _____г. _____________________

                                 (подпись заявителя)