Приложение 2. Заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к Правилам направления
средств (части средств) окружного
материнского (семейного) капитала
на получение ребенком (детьми)
санаторно-курортного лечения и (или)
реабилитационного лечения

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "Приложение 1"

                                                 Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                                 ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                              Заявление

                  о распоряжении средствами окружного

                   материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении) имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     1. Статус __________________________________________________________

                        (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения ___________________________________________________

                              (число, месяц, год рождения лица,

_________________________________________________________________________

                  являющегося владельцем сертификата)

     3. Номер сертификата _______________________________________________

     4. Сертификат выдан ________________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                     документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     6. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                  пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

     7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

     8. Прошу  направить  средства (часть средств) окружного материнского

(семейного)  капитала  на  приобретение  товаров и услуг, предназначенных

для  социальной  адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (в том

числе  технических  средств реабилитации) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации или абилитации (указать вид расходов)

в размере _______________________ руб. _________________ коп. ___________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, банк получателя, р/счет, кор./счет)

_________________________________________________________________________

     Средствами      материнского    (семейного)      капитала      ранее

_________________________________________________________________________

          (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло  право  на  дополнительные   меры   государственной   поддержки,

________________________________________________________________________,

               (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности      в      отношении      своего       ребенка         (детей),

________________________________________________________________________,

       (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

     решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

________________________________________________________________________,

               (указать - не принималось (принималось))

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

государственной поддержки, _____________________________________________,

                             (указать - не принималось (принималось))

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право     на     дополнительные    меры    государственной     поддержки,

_________________________________________________________________________

                (указать - не принималось (принималось))

     С    Правилами    направления   средств  (части  средств)  окружного

материнского  (семейного)  капитала  на  приобретение  товаров  и  услуг,

предназначенных    для  социальной  адаптации  и  интеграции  в  общество

детей-инвалидов    (в  том  числе  технических  средств  реабилитации)  в

соответствии  с  индивидуальной  программой  реабилитации или абилитации,

утвержденными  постановлением  Администрации Ненецкого автономного округа

от 16 ноября 2011 г. N 254-п, ознакомлен(а).

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

               ________________ _________________________

                    (дата)         (подпись заявителя)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых  дается  согласие, включает

в себя    любую    информацию,    представляемую  в  заявлении  и  других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления  письменного  заявления

в Учреждение,  в этом случае Учреждение прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

     "__" __________ 20__ г.  __________________  _______________________

            (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Данные,  указанные   в   заявлении,  соответствуют    представленным

документам ________________________

            (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ______________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

              _______________________ _____________________

              (дата приема заявления) (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                      Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  о  распоряжении    средствами   материнского  (семейного)

капитала и документы гражданки (гражданина) _____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

              _______________________ _____________________

              (дата приема заявления) (подпись специалиста)