Приложение 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к Правилам направления средств (части
средств) окружного материнского (семейного)
капитала на получение ребенком (детьми)
санаторно-курортного лечения и (или)
реабилитационного лечения

                                                 Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                                 ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                             Заявление

       об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

        средствами окружного материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении) имя, отчество),

_________________________________________________________________________

     1. Статус __________________________________________________________

                        (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Номер сертификата _______________________________________________

     3. Сертификат выдан ________________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                           (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                  документа, кем выдан, дата выдачи)

     5. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                  пребывания, фактического проживания)

     6. Сведения о представителе ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, пребывания,

_________________________________________________________________________

                         фактического проживания)

     7. Документ,      удостоверяющий        личность       представителя

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     8. Документ,      подтверждающий        полномочия     представителя

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________

     Прошу  аннулировать  заявление о распоряжении  средствами  окружного

материнского (семейного) капитала от ________________ N _________________

_________________________________________________________________________

               ________________ _________________________

                    (дата)         (подпись заявителя)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления  письменного  заявления

в Учреждение,  в этом случае Учреждение прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

     "__" __________ 20__ г.   ___________________   ____________________

           (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

                           _____________________

                           (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

                                 Принял

             _______________________ _____________________

             (дата приема заявления) (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

средствами  материнского  (семейного)  капитала   гражданки  (гражданина)

________________________________________________________ зарегистрировано

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

                                 Принял

             _______________________ _____________________

             (дата приема заявления) (подпись специалиста)