Положение о порядке предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьями 41.

Положение
о порядке предоставления мер социальной поддержки,
предусмотренных статьями 41.1 и 41.2 закона Ненецкого автономного округа
"О здравоохранении в Ненецком автономном округе
(утв. постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 27 мая 2008 г. N 74-п)

С изменениями и дополнениями от:

24 марта 2009 г., 27 февраля 2010 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 24 марта 2009 г. N 40 в положение настоящего постановления внесены изменения

См. текст положения в предыдущей редакции

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение определяет порядок и условия предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьями 41.1 и 41.2 закона Ненецкого автономного округа от 11.12.2002 N 382-оз "О здравоохранении в Ненецком автономном округе" (далее - Закон):

- социальной помощи на компенсацию в размере 100 процентов стоимости проезда (туда и обратно) на водном, автомобильном и воздушном транспорте больным, направляемым муниципальным лечебным учреждением для лечения, консультаций и медицинской реабилитации в государственные учреждения здравоохранения, расположенные на территории Ненецкого автономного округа и финансируемые за счет средств окружного бюджета (раздел 2 настоящего Положения);

- социальной помощи на компенсацию в размере 100 процентов стоимости проезда (туда и обратно) на железнодорожном, водном, воздушном или междугородном автомобильном транспорте больным, направляемым лечебным учреждением для оказания специализированной медицинской помощи, консультаций и медицинской реабилитации в лечебные учреждения здравоохранения, расположенные в Российской Федерации за пределами Ненецкого автономного округа (за исключением специализированных медицинских учреждений Архангельской области), право на которую возникает у жителя Ненецкого автономного округа при предоставлении ему социальной помощи, предусмотренной статьей 25.1 Закона, а также при оказании медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях при осуществлении последними государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета (раздел 3 настоящего Положения).

1.2. Правом на меры социальной поддержки, предоставляемые за счет средств окружного бюджета и предусмотренные статьями 41.1 и 41.2 Закона (далее по тесту настоящего Положения также компенсация стоимости проезда, возмещение расходов на оплату проезда), пользуются жители Ненецкого автономного округа, которым лечебно-профилактические учреждения округа не могут предоставить по месту жительства квалифицированную медицинскую помощь, в том числе специализированную.

В рамках осуществления консультации лиц, направленных муниципальным лечебным учреждением в государственные учреждения здравоохранения, расположенные на территории Ненецкого автономного округа и финансируемые за счёт средств окружного бюджета, производится обследование для получения направления на медико-социальную экспертизу.

1.3. Каждая из мер социальной поддержки, предусмотренных статьями 41.1 и 41.2 Закона, может быть предоставлена жителям Ненецкого автономного округа не чаще одного раза в год, за исключением следующих лиц, которым указанные меры социальной поддержки могут предоставляться неоднократно:

- больных, направляемых на реконструктивные операции;

- беременных женщин, направляемых на консультации, лечение и родоразрешение;

- больных с заболеваниями сердца, направляемых за пределы округа на консультации и на оперативное лечение.

- больных с заболеванием онкологического характера, направляемых муниципальным лечебным учреждением, в том числе для получения курса химиотерапии в окружном государственном учреждении здравоохранения "Ненецкая окружная больница.

В случаях повторного направления больных, не относящихся к категориям граждан, указанных в настоящем пункте, в течение текущего года в окружные и иные лечебные учреждения здравоохранения в пределах Российской Федерации при наличии показаний, вопрос о предоставлении указанных мер социальной поддержки решается клинико-экспертными комиссиями лечебно-профилактических учреждений в каждом конкретном случае.

1.4. Больные обязаны обратиться в лечебное учреждение, указанное в направлении, не позднее 7 рабочих дней с момента приезда (даты, указанной в билете) для лечения, медицинской реабилитации или получения консультативной помощи.

1.5. Лицам, сопровождающим детей в возрасте до 18 лет и больных, нуждающихся в сопровождении по состоянию здоровья, возмещение расходов на оплату проезда осуществляется на основании заявления сопровождающего одновременно с компенсацией стоимости проезда сопровождаемого лица в порядке, установленном разделами 2, 3 настоящего Положения при предоставлении проездных и иных документов, предусмотренных пунктами 2.3, 3.2 настоящего Положения. Условием для оплаты проезда является наличие билетов сопровождающего и больного, датированных одной датой.

В случае сопровождения больного к месту лечения с его последующей госпитализацией, компенсируется стоимость проезда сопровождающего лица обратно к месту жительства при условии, если обратный билет сопровождающего датирован не позднее 3 рабочих дней с даты такой госпитализации.

В случае сопровождения больного обратно к месту жительства после госпитализации в лечебном учреждении, компенсируется стоимость проезда сопровождающего лица, направляющегося вперёд к месту лечения больного, находящегося на госпитализации, в целях его последующего сопровождения обратно к месту жительства, при условии, если разница между датой такого билета сопровождающего лица к месту лечения больного и непосредственно датой выписки сопровождаемого составляет не более 3 рабочих дней.

В случае, если представленные сопровождающим лицом проездные билеты датированы более поздней датой, возмещение расходов на оплату проезда производится только при предоставлении документа (справки), подтверждающей отсутствие авиабилетов (рейсов) в авиакомпании по необходимому маршруту в соответствующие дни.

В случае смерти сопровождаемого лица возмещение расходов на оплату проезда сопровождающего осуществляется на основании заявления последнего, к которому прилагаются проездные и иные документы, подтверждающие факт сопровождения им больного к месту лечения и (или) обратно.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 27 февраля 2010 г. N 15 в пункт 1.6 настоящего Положения внесены изменения

ГАРАНТ:

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6. Компенсация стоимости проезда производится с учетом наименьших затрат по стоимости и времени пребывания в пути, исходя из транспортной схемы, существующей в данной местности.

Расходы на оплату проезда в соответствии с настоящим Положением включают в себя - оплату стоимости проезда к месту лечения, консультации, реабилитации и обратно в размере фактических расходов, подтвержденных проездными (билеты, кассовые чеки) и иными документами (в том числе квитанциями), включая расходы на оплату услуг по бронированию и оформлению проездных документов, по предоставлению в поездах постельных принадлежностей, страхового взноса на обязательное личное страхование пассажиров на транспорте, сервисного и комиссионного сборов (взносов).

1.6.1. Расходы по проезду воздушным транспортом возмещаются по тарифу экономического класса.

1.6.2. Расходы по проезду речным транспортом возмещаются по тарифам, устанавливаемым перевозчиком.

1.6.3. Расходы по проезду железнодорожным транспортом возмещаются по тарифам, устанавливаемым для вагона экономического класса, отнесенного к категориям "К", "П", "О".

1.6.4. Расходы по проезду автомобильным транспортом возмещаются по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

1.7. Руководители лечебно-профилактических учреждений ведут учёт и контроль каждого случая направления больных на лечение, медицинскую реабилитацию и консультации.

1.8. На основании документов, указанных в пунктах 2.3 и 3.2 настоящего Положения, государственные учреждения здравоохранения, расположенные на территории Ненецкого автономного округа и финансируемые за счет средств окружного бюджета, и Управление здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа (далее - Управление) осуществляют регистрацию больных и производят компенсацию стоимости проезда обратившемуся лицу.

1.9. В случае смерти больного, компенсация стоимости проезда может быть выплачена одному из его наследников на основании заявления последнего, к которому должны быть приложены надлежаще заверенные копии документа, удостоверяющего личность заявителя, свидетельства о смерти больного, свидетельства о праве заявителя на наследство больного, а также иные документы (за исключением заявления больного на возмещение расходов), указанные в пунктах 2.3, 3.2 настоящего Положения.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 27 февраля 2010 г. N 15 настоящее Положение дополнено пунктом 1.10

1.10. В случаях приобретения проездных документов, оплаченных безналичным путём, при предоставлении заявления и соответствующих отчётных документов для возмещения расходов на оплату проезда предоставляется кассовый чек, выписка банка или иной документ, подтверждающий осуществление банковской операции по банковской карте, связанной с безналичной оплатой приобретённого на имя больного проездного документа (билета).

При использовании электронного перевозочного документа (проездного документа, оформленного в электронном виде) при предоставлении заявления и соответствующих отчётных документов для возмещения расходов на оплату проезда предоставляются: маршрут/квитанция электронного пассажирского билета (содержащая сведения о пассажире (фамилия, имя, отчество, наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность), дату отправления рейса, наименование аэропортов/пунктов отправления и назначения (маршрут), итоговую (фактическую) стоимость перевозки, форму оплаты), электронный полётный купон (оригинал посадочного талона), документ, подтверждающий произведённую оплату перевозки, оформленный на утверждённом бланке строгой отчётности или оформленный посредством контрольно-кассовой техники чек. Также в составе вышеуказанных оправдательных документов могут предоставляться распечатка электронного документа (авиабилета) на бумажном носителе, заверенная выписка из автоматизированной информационной системы оформления воздушных перевозок, содержащая условия соответствующего договора воздушной перевозки.

Компенсация расходов осуществляется независимо от способа (наличные средства, банковская карта) и источника приобретения (оплаты) проездных документов.

2. Порядок Оплаты проезда к месту лечения,
консультаций и медицинской реабилитации,
расположенному в пределах Ненецкого автономного округа

2.1. Больным, направляемым в плановом порядке для лечения, медицинской реабилитации или получения консультативной помощи в окружном государственном учреждении здравоохранения "Ненецкая окружная больница", выплату компенсации стоимости проезда до города Нарьян-Мара и обратно к месту жительства осуществляет Управление здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа.

2.2. Компенсация стоимости проезда производится одним из следующих способов:

- непосредственная выдача денежных средств получателю;

- выдача денежных средств доверенному лицу получателя (по доверенности);

- перечисление денежных средств в кредитное учреждение на счет получателя;

- посредством почтового перевода.

Расходы на перечисление (доставку) денежных средств осуществляются за счет средств окружного бюджета.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 27 февраля 2010 г. N 15 в пункт 2.3 настоящего Положения внесены изменения

ГАРАНТ:

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. В целях получения компенсации стоимости проезда, больные должны направить (датой направления считается дата, указанная в почтовом штемпеле) или иным образом предоставить (датой обращения за получением компенсации стоимости проезда считается дата приёма Управлением заявления со всеми необходимыми документами), сроком не позднее 1-го месяца года, следующего за отчётным (под отчётным в рамках настоящего пункта понимается год, в течение которого больной прибыл в место жительства после лечения, консультаций, медицинской реабилитации), в Управление здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа следующие документы:

- заявление больного на возмещение расходов на оплату проезда (с указанием способа осуществления компенсации согласно пункту 2.2 настоящего Положения);

- проездные документы (билеты, кассовые чеки и другие документы, предусмотренные пунктами 1.6, 1.10 настоящего Положения) до г. Нарьян-Мара и (или) обратно. Обратные билеты должны быть датированы не позднее 15 рабочих дней с момента окончания лечения (обследования, консультации, медицинской реабилитации) в окружном учреждении здравоохранения. В случае, если представленные заявителем проездные билеты датированы более поздней датой, возмещение расходов на оплату проезда производится только при предоставлении документа (справки), подтверждающей отсутствие авиабилетов (рейсов) в авиакомпании по необходимому маршруту в соответствующие дни;

- копию направления больного, выданного медицинским работником муниципального лечебного учреждения;

- справку по форме N 1 для получения компенсации стоимости проезда к месту лечения и (или) обратно согласно приложению 1 к настоящему Положению, которая выдается на основании выписки окружного государственного учреждения здравоохранения, в котором больному были оказаны медицинские услуги. Указанная справка может быть выдана врачом окружного государственного учреждения здравоохранения, в котором лечился больной, медицинским работником муниципального учреждения здравоохранения, направившим больного, или Управлением на основании выписки.

- копию справки, выданной Управлением, подтверждающей произведение окончательного расчёта между больным и Управлением - при предоставлении социальной помощи при осуществлении операционного лечения катаракты методом фаноэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика.

2.4. При непредоставлении одного из отчетных документов, указанных в пункте 2.3 настоящего Положения, возмещение расходов на оплату проезда не производится.

2.5. Лицам, проживающим в населенных пунктах округа и нуждающимся в оказании стоматологической помощи (за исключением зубопротезирования) в окружном государственном учреждении здравоохранения, компенсация стоимости проезда осуществляется указанным учреждением при направлении (датой направления считается дата, указанная в почтовом штемпеле) или предоставлении иным образом в срок не позднее 1-го месяца года, следующего за отчётным, документов, указанных в пункте 2.3 настоящего Положения.

Компенсация стоимости проезда в случаях, указанных в настоящем пункте, предоставляется гражданам при условии прохождения полной санации полости рта, о чем в справке по форме N 1 согласно Приложению 1 к настоящему положению специалистом государственного учреждения здравоохранения "Ненецкая окружная стоматологическая поликлиника" делается соответствующая отметка.

3. Порядок Оплаты проезда к месту оказания специализированной
медицинской помощи, консультаций и медицинской реабилитации,
расположенному за пределами Ненецкого автономного округа

3.1. Больным, направляемым специалистами окружного государственного учреждения здравоохранения "Ненецкая окружная больница", государственного учреждения здравоохранения "Ненецкая окружная стоматологическая поликлиника" в плановом порядке для лечения, получения консультативной помощи или медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных за пределами округа, в том числе направляемым для оказания медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях при осуществлении последними государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета, компенсация стоимости проезда производится указанными окружными государственными учреждениями здравоохранения по возвращению данных лиц в г. Нарьян-Мар (иное место жительства, расположенное на территории Ненецкого автономного округа) после получения консультации, лечения (обследования) или медицинской реабилитации.

3.1.1. Больные, направляемые специалистами муниципального учреждения "Центральная районная поликлиника Заполярного района НАО" в плановом порядке для лечения, получения консультативной помощи или медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных за пределами округа, в том числе направляемые для оказания медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях при осуществлении последними государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета, по возвращению в г. Нарьян-Мар после получения консультации, лечения (обследования) или медицинской реабилитации, получают компенсацию за проезд в окружном государственном учреждении здравоохранения "Ненецкая окружная больница".

3.1.2. В случае госпитализации больного, направленного для оказания медицинских услуг одним из учреждений, указанных в пунктах 3.1, 3.1.1 настоящего Положения, по основанию, не предусмотренному таким направлением (в рамках оказания неотложной медицинской помощи, другой медицинской помощи при наличии показаний к её оказанию), возмещение расходов на оплату проезда осуществляется окружным государственным учреждением здравоохранения, направившим больного, а в случае, предусмотренном пунктом 3.1.1 настоящего Положения - окружным государственным учреждением "Ненецкая окружная больница". Для повторного направления больного по первоначальному основанию (медицинскому показанию) в указанном случае решения клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения в соответствии с пунктом 1.3 настоящего Положения не требуется.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 27 февраля 2010 г. N 15 в пункт 3.2 настоящего Положения внесены изменения

ГАРАНТ:

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.2. Отчетными документами для окружного государственного учреждения здравоохранения "Ненецкая окружная больница", государственного учреждения здравоохранения "Ненецкая окружная стоматологическая поликлиника" являются:

- заявление больного на возмещение расходов на оплату проезда, подписанное главным врачом окружного государственного учреждения здравоохранения (с указанием способа осуществления компенсации согласно пункту 2.2 настоящего Положения);

- копия направления Управления здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа с отметкой о сдаче медицинских документов (в случае оказания медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях при осуществлении последними государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета);

- копия направления больного, выданного специалистом окружного государственного лечебного учреждения (специалистом муниципального учреждения "Центральная районная поликлиника Заполярного района НАО" в соответствии с пунктом 3.1.1 настоящего Положения).

Указанное направление должно быть подписано:

1) лечащим врачом;

2) заместителем главного врача по поликлинической работе, если больной направлен окружной поликлиникой, или заместителем главного врача по лечебной работе, если больной направлен из стационара, или заведующей детской поликлиникой, если возраст ребенка до 18 лет;

3) председателем врачебной комиссии (ВК) лечебного учреждения (подразделения), направившего больного.

Таким образом, в направлении должно быть три подписи;

- проездные документы (билеты, кассовые чеки и другие документы, предусмотренные пунктами 1.6, 1.10 настоящего Положения) до места лечения и (или) обратно до места жительства (обратные билеты должны быть датированы не позднее 7 рабочих дней с момента окончания лечения в лечебном учреждении, расположенном за пределами округа). В случае, если представленные заявителем проездные билеты датированы более поздней датой, возмещение расходов на оплату проезда производится только при предоставлении документа (справки), подтверждающей отсутствие авиабилетов (рейсов) в авиакомпании по необходимому маршруту в соответствующие дни;

- справка (форма N 2) для получения компенсации стоимости проезда установленного образца согласно приложению 2 к настоящему Положению, которая выдается врачом окружного государственного учреждения здравоохранения (муниципального учреждения "Центральная районная поликлиника Заполярного района НАО"), направившим больного, или Управлением на основании выписки лечебного учреждения, расположенного за пределами округа, с указанием сроков лечения.

- копия справки, выданной Управлением, подтверждающей произведение окончательного расчёта между больным и Управлением - при предоставлении социальной помощи при осуществлении операционного лечения катаракты методом фаноэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика.

В случаях направления жителей Ненецкого автономного округа для оказания медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях при осуществлении последними государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета, для возмещения расходов на оплату проезда предоставления справки (форма N 2) не требуется.

3.3. Документы, указанные в пункте 3.2 настоящего Положения, должны быть направлены (датой направления считается дата, указанная в почтовом штемпеле) или иным образом предоставлены в соответствующее государственное учреждение здравоохранения в срок не позднее 1-го месяца года, следующего за отчётным (под отчётным в рамках настоящего пункта понимается год, в течение которого больной прибыл в место жительства после лечения, консультаций, медицинской реабилитации).

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 27 февраля 2010 г. N 15 в пункт 3.4 настоящего Положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.4. В соответствии с частью 4 статьи 41.2 Закона окружное государственное учреждение здравоохранения "Ненецкая окружная больница" обеспечивает проездными билетами больного, находящегося на лечении в окружной больнице, и сопровождающего его медицинского работника соответствующей квалификации для проезда указанных лиц к месту оказания специализированной медицинской помощи больному в учреждениях здравоохранения, расположенных за пределами Ненецкого автономного округа (за исключением медицинской помощи, оказываемой в специализированных медицинских учреждениях Архангельской области) путем размещения государственного заказа на оказание услуг по обеспечению авиабилетами по заявкам заказчика в порядке, установленном Федеральным законом от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд".

По возвращению больного в место жительства (в случае смерти пациента) проездные билеты, выданные окружным государственным учреждением здравоохранения "Ненецкая окружная больница", предоставляются или направляются пациентом (родственниками пациента) в учреждение, их выдавшее, в течение 1 месяца со дня прибытия лица в место жительства.

Обратный билет медицинского работника, сопроводившего больного должен быть датирован не позднее дня, следующего за днём прилёта к месту лечения, консультации, медицинской реабилитации пациента. По возвращению медицинского работника, являющегося сотрудником окружного государственного учреждения здравоохранения, в г. Нарьян-Мар проездные документы подлежат предоставлению в окружное государственное учреждение здравоохранения "Ненецкая окружная больница" в течение 3 рабочих дней со дня прибытия.

В случае, если сопровождающим лицом является медицинский работник учреждения здравоохранения, расположенного за пределами Ненецкого автономного округа, проездной документ, выписанный на такого медицинского работника, подлежит направлению в окружное государственное учреждение здравоохранения "Ненецкая окружная больница" в течение 10 дней со дня прибытия лица в место назначения, указанное в билете.

Не требуется возвращения в город Нарьян-Мар медицинского работника непосредственно после сопровождения им больного к месту лечения, расположенному за пределами округа, в следующих случаях:

- в случае, если за днём прибытия в место лечения больного следуют иная командировка или отпуск медицинского работника;

- в случае, если сопровождающим лицом является медицинский работник учреждения здравоохранения, расположенного за пределами Ненецкого автономного округа.

3.5. В исключительных случаях при отсутствии направления больного, выданного специалистом окружного государственного лечебного учреждения (специалистом муниципального учреждения "Центральная районная поликлиника Заполярного района НАО" в соответствии с пунктом 3.1.1 настоящего Положения), в случае подтверждения результатами обследований обоснованности оказания специализированной медицинской помощи, осуществления консультаций и медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных за пределами округа, на основании решения клинико-экспертной комиссии при Управлении компенсация расходов стоимости проезда осуществляется окружным государственным учреждением здравоохранения "Ненецкая окружная больница", государственным учреждением здравоохранения "Ненецкая окружная стоматологическая поликлиника" (в зависимости от профиля заболевания) в порядке, установленном настоящим Положением.

Компенсация стоимости проезда в соответствии с настоящим пунктом осуществляется только в случае подтверждения медицинской документацией больного (история болезни, медицинская карта) факта обращения гражданина к специалистам окружного государственного лечебного учреждения (специалистам муниципального учреждения "Центральная районная поликлиника Заполярного района НАО" в соответствии с пунктом 3.1.1 настоящего Положения), в результате которого гражданину было отказано в направлении в плановом порядке для лечения, получения консультативной помощи или медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных за пределами округа, или соответствующее заболевание, ставшее основанием для оказания медицинской помощи за пределами округа, не было выявлено в условиях окружного учреждения здравоохранения.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению, утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 27 мая 2008 г. N 74-п

Форма N 1

                                     Справка

                    для получения компенсации стоимости проезда

                       (с изменениями от 24 марта 2009 г.)

Дана настоящая для предъявления в ________________________________________________

для возмещения стоимости проезда к месту лечения (консультации, медицинской

реабилитации) и обратно по лечебно-профилактической помощи:

Ф.И.О. больного _____________________________________________________________________

Адрес________________________________________________________________________________

в том, что с ________________200__г. по _______________200__г. действительно

находился (лась) на лечении (обследовании, медицинской реабилитации) в

                                          (подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________________

            (наименование окружного государственного лечебного учреждения)

Подпись уполномоченного лица

Дата                                                  м.п.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению, утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 27 мая 2008 г. N 74-п

Форма N 2

                                     Справка

                    для получения компенсации стоимости проезда

                       (с изменениями от 24 марта 2009 г.)

    Дана настоящая для предъявления в окружное государственное лечебное учреждение

для возмещения  стоимости  проезда  к  месту  лечения  (консультации,  медицинской

реабилитации) и обратно по лечебно-профилактической помощи:

Ф.И.О. больного _____________________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________________________________

в том, что с ________________200__г. по _______________200__г. действительно

находился (лась) на лечении (обследовании, медицинской реабилитации) в

                                          (подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________________

          (наименование лечебного учреждения, расположенного за пределами округа)

Подпись уполномоченного лица

Дата                                                           м.п.