Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 2 сентября 2020 г. N 235-п "Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченными организациями в сфере социального обслуживания граждан в Ненецком автономном округе"
- Приложение. Порядок признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченными организациями в сфере социального обслуживания граждан в Ненецком автономном округе
- Приложение 4. Акт обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего
Приложение 4. Акт обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего
Приложение 4
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг уполномоченными организациями
в сфере социального обслуживания граждан в
Ненецком автономном округе
АКТ
обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" __________ 20__ года N __________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудников,
проводивших обследование, ______________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего (далее -
ребенок) _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
_______________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан, дата выдачи, заполняются в соответствии с реквизитами
документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания, фактического места
нахождения), по которому проводилось обследование)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать _________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания, фактического места
нахождения), если известно)
________________________________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны, режим и характер работы,
среднемесячный доход, иные сведения) ___________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Сведения об участии матери в воспитании и содержании ребенка
(проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности,
сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется
ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи), иная информация)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Является или не является получателем мер социальной поддержки
(да/нет) _______________________________________________________________
(перечисляются получаемые меры социальной поддержки)
1.2. Отец _________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания, фактического места
нахождения), если известно)
________________________________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны, режим и характер работы,
среднемесячный доход, иные сведения)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сведения об участии отца в воспитании и содержании ребенка
(проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности,
сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется
ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи), иная информация)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Является или не является получателем мер социальной поддержки
(да/нет) _______________________________________________________________
(перечисляются получаемые меры социальной поддержки)
1.3. Родители в браке (не в браке) _______________________________.
проживают совместно/раздельно
1.4. Опекун (попечитель) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания, фактического места
нахождения), если известно)
_______________________________________________________________________.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний,
особых потребностей в получении медицинской помощи, лекарственном
обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия
над ребенком)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.2. Внешний вид (общее описание внешнего вида ребенка, в том числе
визуальная оценка соблюдения ребенком личной гигиены; наличие, состояние
одежды и обуви, соответствие ее сезону, возрасту, полу ребенка)
________________________________________________________________________
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими,
навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в
различной обстановке, иное) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных
программ, посещение образовательных организаций, в том числе
образовательных организаций дополнительного образования детей, успехи и
проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом
и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка
(режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным
особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие
развивающей и обучающей среды)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________
________________________________________________________________________
3. Семейное окружение.
3.2. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер
(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,
традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в
семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с
соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами,
воспитателями)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.3. Наличие или отсутствие (со слов несовершеннолетнего, его
членов семьи (при наличии) внутрисемейных конфликтов, семейного насилия,
противоправного поведения родителей или иных законных представителей
заявителя, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию, обучению и
(или) содержанию заявителя, жестокого обращения с заявителем
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(перечислить или указать, что отсутствуют)
3.4. Сведения о лице, которое непосредственно осуществляет уход и
надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь жилого помещения, в котором проживает ребенок:
составляет _____ кв. метров, состоит из _____________ комнат, размер
каждой комнаты: _____ кв. метров, _____ кв. метров, _____ кв. метров на
___ этаже в ___- этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является ________
_______________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению
к ребенку, при его наличии)
4.3. Внешний вид жилого помещения (визуальная оценка: кирпичный,
панельный, деревянный дом, иное; удовлетворительное, ветхое, аварийное
состояние, этажность) __________________________________________________
_______________________________________________________________________.
4.4. Благоустройство жилого помещения, в котором проживет ребенок
(наличие (отсутствие) водоснабжения, водоотведения, отопления,
газоснабжения, электроснабжения, ванной комнаты (душа), туалетной
комнаты, телефона; визуальная оценка комнат жилого помещения)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения, в котором
проживает ребенок (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
_______________________________________________________________________.
4.6 Наличие (отсутствие) отдельной комнаты у ребенка (визуальная
оценка, в том числе наличие (отсутствие) детского "уголка" (места для
сна, игр, занятий, игрушек, книг) ______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы
родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные
социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных
потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское
обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,
школьно-письменные и канцелярские принадлежности, иное) ________________
_______________________________________________________________________.
5. Обстоятельства, послужившие основанием для обращения с целью
предоставления социальной услуги или социальных услуг, которые ухудшают
или могут ухудшить условия жизнедеятельности ребенка: __________________
(имеются/отсутствуют)
5.1. ______________________________________________________________
5.2. ______________________________________________________________
5.3. ______________________________________________________________
5.4. ______________________________________________________________
6. Дополнительные данные обследования _____________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
(заполняется при наличии обстоятельств, не указанных в предыдущих
пунктах настоящего акта)
7. В срочных социальных услугах нуждается или нет ______________.
8. Меры для срочных социальных услуг приняты (да или нет, какие)
_______________________________________________________________________.
О времени, дате и месте заседания комиссии для составления
(пересмотра) индивидуальной программы предоставления социальных услуг,
которое состоится ______________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(время, дата и адрес заседания комиссии)
извещен ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(подпись и расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при
наличии) законного представителя)
9. По результатам проведении обследования установлено:
________________________________________ обстоятельств, которые ухудшают
(наличие/отсутствие)
или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина:
________________________________________________________________________
(указываются выявленные обстоятельства)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Рекомендованные формы социального обслуживания:
предоставление услуг в форме социального обслуживания на дому
_______________________________________________________________________;
предоставление услуг в полустационарной форме социального обслуживания
_______________________________________________________________________.
11. В оказании содействия в предоставлении медицинской,
психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не
относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение), нуждаются:
_______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, виды помощи)
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, виды помощи)
"___" ________ ___ г. ____________________ _____________________________
(дата) (подпись сотрудника) (расшифровка подписи
сотрудника, проводившего
обследование)
"___" ________ ___ г. ____________________ _____________________________
(дата) (подпись сотрудника) (расшифровка подписи
сотрудника, проводившего
обследование)
______________________________ ____________________________________
(подпись руководителя (расшифровка подписи)
уполномоченной организации)
М.П.
Примечание. Акт изготавливается с помощью средств оргтехники. При
заполнении пробелов соответствующие сведения включаются в текст акта без
сохранения подчеркивания и подстрочных пояснений.