Постановление администрации Ненецкого автономного округа от 18 июля 2006 г. N 149-п "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ненецком автономном округе"

С изменениями и дополнениями от:

10 мая, 18 июня 2007 г., 18 февраля 2009 г.

В соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования РФ от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и (в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74) Администрация Ненецкого автономного округа постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ненецком автономном округе.

2. Считать утратившим силу постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 30 апреля 1997 г. N 366 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования в Ненецком автономном округе" (в ред. Постановления Администрации Ненецкого автономного округа от 12.03.2004 г. N 122).

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

4. Управлению информации и общественных связей Аппарата Администрации Ненецкого автономного округа (Туровский В.К.) направить настоящее постановление в газету "Няръяна-вындер"# для опубликования.

Врио Главы Администрации

Ненецкого автономного округа

В.Н. Потапенко

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
в Ненецком автономном округе
(утв. постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 18 июля 2006 г. N 149-п)

С изменениями и дополнениями от:

10 мая, 18 июня 2007 г., 18 февраля 2009 г.

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ненецком автономном округе (далее - Правила) разработаны на основании Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и (в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74).

1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Ненецкого автономного округа.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ненецкого автономного округа от 18 июня 2007 г. N 126-п в пункт 1.3 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, действующей на территории Ненецкого автономного округа Окружной (территориальной) программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".

Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Ненецком автономном округе в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Территориальная программа ОМС реализуется в соответствии с Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи в системе ОМС Ненецкого автономного округа (далее - Тарифное соглашение), утверждаемым Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС Ненецкого автономного округа (далее - Согласительная комиссия).

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (при ее отсутствии - Окружной фонд обязательного медицинского страхования), медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ненецкого автономного округа обеспечивают федеральный и территориальный (окружной) фонды обязательного медицинского страхования.

2. Взаимоотношения ОФОМС со страхователем

2.1. Утратил силу.

ГАРАНТ:

См. текст пункта 2.1

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ненецкого автономного округа от 18 июня 2007 г. N 126-п пункт 2.2 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.3. ОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию и ведет их персонифицированный учет.

2.4. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ОФОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (в ред. Федеральных законов от 31.12.1997 г. N 157-ФЗ, от 20.11.1999 г. N 204-ФЗ, от 21.03.2002 г. N 31-ФЗ, от 25.04.2002 г. N 41-ФЗ, от 08.12.2003 г. N 169-ФЗ, от 10.12.2003 г. N 172-ФЗ, от 20.07.2004 г. N 67-ФЗ, от 07.03.2005 г. N 12-ФЗ, от 18.07.2005 г. N 90-ФЗ, от 21.07.2005 г. N 104-ФЗ, с изм., внесенными Федеральным законом от 21.06.2004 г. N 57-ФЗ) и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

абзац 2 утратил силу.

ГАРАНТ:

См. текст абзаца 2 пункта 3.2

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ненецкого автономного округа от 10 мая 2007 г. N 92-п в раздел 4 настоящих Правил внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

4. Взаимоотношения ОФОМС и страховщика

4.1. ОФОМС финансирует СМО на основании заключенного между ними договора.

Финансирование ОМС осуществляется по подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением N 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 года N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 года N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 года N 12-ОЗ-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 года N 2756. Подушевой норматив

ОФОМС доводит до сведения страховщика подушевые нормативы в течение 10 рабочих дней со дня их утверждения.

4.2. Договор ОФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора и регулирует взаимоотношения ОФОМС и страховой медицинской организации.

ОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ОФОМС за субвенциями в порядке, установленном ОФОМС.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Ненецкого автономного округа, отвечают перед ОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ОФОМС.

4.5. ОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.

абзац 2 утратил силу.

ГАРАНТ:

См. текст абзаца 2 пункта 4.5

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ОФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке подушевых нормативов) ОФОМС несет ответственность перед страховой организацией в соответствии с договором.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ненецкого автономного округа от 18 июня 2007 г. N 126-п в пункт 4.6 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.6. Полученные от ОФОМС по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования С МО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, устанавливаемым ОФОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ОФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.7. ОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. В резерве финансирования предупредительных мероприятий сумма средств не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. ОФОМС устанавливает порядок использования финансовых резервов страховыми медицинскими организациями.

4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления, либо заключения нового договора ОФОМС с данной страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации

4.12. ОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4.13. При выявлении случаев не целевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ОФОМС вправе расторгнуть договор, с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ненецкого автономного округа от 18 июня 2007 г. N 126-п пункт 4.14 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ОФОМС и СМО осуществляются на основании Типового договора, в соответствии с которым СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи.

4.14.1. ОФОМС, в пределах выделенных средств, финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь.

4.14.2. Полученные от ОФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ОФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ОФОМС с данной страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховщика

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия."

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Ненецкого автономного округа.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ненецкого автономного округа от 18 июня 2007 г. N 126-п пункт 5.4 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельными категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ОФОМС и СМО необходимые сведения.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ОФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, и контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной поликлинической помощи.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 (далее - Инструкция), страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией и находится на руках у застрахованного гражданина.

ОФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ОФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

абзац 1 утратил силу.

ГАРАНТ:

См. текст абзаца 1 пункта 6.3

6.3. При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Утратил силу.

ГАРАНТ:

См. текст пункта 6.4

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.