Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание медицинской
помощи в медицинских организациях,
расположенных за пределами
Ненецкого автономного округа"

                                     Руководителю

                                     казенного учреждения

                                     Ненецкого автономного округа

                                     "Финансово-расчетный центр"

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     адрес регистрации __________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

                о предоставлении меры социальной поддержки

      В соответствии со статьей 25.1 закона Ненецкого автономного  округа

 от 11.12.2002 N 382-ОЗ "О здравоохранении в Ненецком автономном  округе"

 прошу

      1) предоставить меру социальной поддержки в размере _______________

 ________________________________________________________________________

      2) оплатить расходы, понесенные мною при оказании _________________

 ________________________________________________________________________

                     (указать вид медицинской помощи)

      Денежные средства прошу ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку

  почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи или на

                      счет медицинской организации)

 ________________________________________________________________________

 (указать номер счета гражданина (медицинской организации) и наименование

 кредитной организации или наименование организации федеральной почтовой

                                  связи)

 _______________________________________________________________________.

      К заявлению прилагаю: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "___" __________ 20__ г.       ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю согласие (далее - согласие) на обработку моих  персональных

 данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,

 использование,  распространение  (передачу  определенному  кругу   лиц),

 блокирование, уничтожение) как с использованием  средств  автоматизации,

 так и без  использования  таких  средств  в  целях   предоставления меры

 социальной поддержки и с  целью  статистических  исследований.  Перечень

 персональных данных, на обработку которых дается  согласие,   включает в

 себя   любую   информацию,   представляемую   в       заявлении и других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие  действует  в  течение  трех  лет.  Заявитель  может   отозвать

 настоящее   согласие   путем   направления   письменного     заявления в

 уполномоченный орган, в  этом  случае  уполномоченный  орган  прекращает

 обработку  персональных   данных,   а   персональные     данные подлежат

 уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения  обязательств

 сторон. Заявитель соглашается с тем,  что  указанные  выше  персональные

 данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20__ г.        ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)