Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте
от 3 до 7 лет включительно"

                                              В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       от ___________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 получателя)

                                       ______________________________

                                          (паспорт, серия, номер)

                                       ______________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                       ______________________________

                                          (орган, выдавший паспорт)

                                       ______________________________

                                             (адрес регистрации)

                                       ______________________________

                                                  (телефон)

                              Заявление

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  ежемесячную   денежную  выплату  на  ребенка  в

возрасте  от 3 до 7 лет  включительно   (далее - ежемесячная  выплата) на

следующих детей:

	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

     Сведения о составе семьи:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства (1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах (2)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

______________________

(1) Указывается   одна  из   следующих   категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

(2) Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены

примерным  перечнем  документов  (сведений), необходимых  для  назначения

ежемесячной   выплаты,  утвержденным   приложением  N 2  к  постановлению

Правительства  Российской  Федерации  от 31.03.2020 N 384 "Об утверждении

основных  требований  к  порядку  назначения и осуществления  ежемесячной

денежной  выплаты  на  ребенка  в  возрасте  от 3 до 7 лет  включительно,

примерного  перечня  документов  (сведений), необходимых  для  назначения

указанной   ежемесячной   выплаты, и  типовой   формы   заявления   о  ее

назначении".

(3) Первой строкой указываются сведения о заявителе.

/-\

\-/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

/-\

\-/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"__"

20

г.

Подпись заявителя