Приложение 11

Приложение 11

(Типовая форма)

________________________                                 "__" ________________ 20__ г.

(место составления акта)                                    (дата составления акта)

                                                         _____________________________

                                                            (время составления акта)

                                     Акт проверки

       органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля

                   юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                 N ________________

"__" ________ 20__ г.                      по адресу: ________________________________

                                                        (место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

  (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа

    государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего

                  распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:__________________________________________________

______________________________________________________________________________________

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

   наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                         индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:___________________________________________________________

Акт составлен: _______________________________________________________________________

                       (наименование органа государственного контроля (надзора)

                                  или органа муниципального контроля)

С копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен:  (заполняется при

проведении выездной проверки) ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

      (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

          (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

                      малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверки ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица

     (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию

к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в

 случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного

  должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

 лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

                       при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,   установленных

муниципальными правовыми актами: _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

             (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены  несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления

отдельных  видов  предпринимательской   деятельности,   обязательным   требованиям  (с

указанием положений (нормативных) правовых актов):____________________________________

______________________________________________________________________________________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора),

органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

- нарушений не выявлено ______________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами  государственного  контроля  (надзора),  органами  муниципального

контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________                      ______________________________________

  (подпись проверяющего)                        (подпись уполномоченного представителя

                                                   юридического лица индивидуального

                                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                                             представителя)

Журнал  учета  проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых

органами  государственного  контроля  (надзора),  органами  муниципального   контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________                      ______________________________________

  (подпись проверяющего)                        (подпись уполномоченного представителя

                                                  юридического лица, индивидуального

                                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                                             представителя)

Прилагаемые документы: _______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

______________________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного

должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

                предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                                  "__" _______ 20__ г. _______________

                                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________________

                                                 (подпись уполномоченного должностного

                                                    лица (лиц), проводившего проверку)