Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление ежегодной
компенсационной денежной выплаты ко Дню Победы
лицам, проработавшим в тылу в период Великой
Отечественной войны, а также гражданам,
приравненным к ним"

                                   Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                   _____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                   от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес ______________________

                                   _____________________________________

                                   паспорт: серия _______ номер ________

                                   _____________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                   телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  со статьей 6 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

предоставить мне денежную выплату в сумме _____________ рублей.

     Денежную выплату прошу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:_________________________________________

     "___" __________ 20__ г.  ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  денежных  выплат  и  с целью статистических исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     "___" __________ 20___ г. ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)