Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки гражданам, подвергшимся воздействию радиации, вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление социальной поддержки
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации, вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

                                    Директору ГКУ "ОСЗН"

                                    _____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _____ номер __________

                                    _____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О предоставлении мер социальной поддержки

            гражданам, подвергшимся воздействию радиации,

              вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     В  соответствии  с  законом  Российской  Федерации  от 15.05.1991. N

1244-1  "О  социальной  защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие    катастрофы    на    Чернобыльской    АЭС"  прошу  назначить

мне _____________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

____________________________ денежную компенсацию на ______________ прошу

_________________________________________________________________________

   (перечислять на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:_______________________________________________

     "__" __________ 20__ г.  ___________________   _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение, использование, распространение  (передачу  определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячных    компенсационных    выплат    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего срока  предоставления  выплат,  а  также  в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     "__" __________ 20__ г.  ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

                              ___________________

                             (подпись специалиста)

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

     зарегистрировано ___________________________________________________

                              (регистрационный номер заявления)

                                Принял

         _______________________      _______________________

         (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  о  предоставлении  мер  социальной  поддержки  гражданам,

подвергшимся    воздействию    радиации,    вследствие    катастрофы   на

Чернобыльской        АЭС      и    документы    гражданки    (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял  _______________________      _______________________

        (дата приема заявления)       (подпись специалиста)