Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 20 января 2014 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления и выплаты ежемесячной
компенсационной социальной выплаты детям-инвалидам,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2013 г. N 276-п

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г.

                                 Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                 _____________________________________

                                          (инициалы, фамилия)

                                 от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 домашний адрес ______________________

                                 паспорт: серия _______ номер ________

                                 _____________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                                 телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ

                            СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  со  статьей 4.1 закона Ненецкого автономного округа

от  03.10.2012  N  63-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

инвалидов  в  Ненецком  автономном округе" прошу предоставить ежемесячную

компенсационную социальную выплату мне

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

в сумме __________ рублей. Ежемесячную компенсационную социальную выплату

прошу ___________________________________________________________________

      (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

              наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__г.  ____________________   _____________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячной  компенсационной социальной выплаты и с целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем направления письменного заявления в уполномоченный орган,

в  этом  случае  уполномоченный  орган  прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

"___" ____________ 20__ г.  ____________________   ______________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)