Приложение 1. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсационных выплат
отдельным категориям граждан"

                                Директору государственного казенного

                                учреждения Ненецкого автономного округа

                                "Отделение социальной защиты населения"

                                _______________________________________

                                          (инициалы, фамилия)

                                от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                домашний адрес ________________________

                                _______________________________________

                                паспорт: серия ______ номер ___________

                                _______________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                                телефон _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении компенсационной выплаты

     Прошу  назначить  мне  компенсационную выплату в размере ___________

рублей    в  соответствии  с  законом  Ненецкого  автономного  округа  от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного округа".

     Денежные средства прошу

_________________________________________________________________________

 (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

         или наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.   _____________________    ____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях назначения

мне  компенсационной  выплаты  и  с  целью  статистических  исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" ___________ 20__ г.   _____________________    __________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)