Приложение 1. Заявление о предоставлении инвалидам компенсаций страховых премий по договорам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление инвалидам компенсаций
страховых премий по договорам обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

                          Директору государственного казенного учреждения

                          Ненецкого автономного округа "Отделение

                          социальной защиты населения"

                          _____________________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                          от __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          домашний адрес ______________________________

                          паспорт: серия _________ номер ______________

                          _____________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

                          телефон _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении инвалидам компенсаций страховых премий

   по договорам обязательного страхования гражданской ответственности

                   владельцев транспортных средств

     В  соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25.04.2002 года

N    40-ФЗ   "Об  обязательном  страховании  гражданской  ответственности

владельцев   транспортных  средств",  прошу  предоставить  единовременную

денежную компенсацию мне ________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

     Компенсацию прошу __________________________________________________

                      (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении

_________________________________________________________________________

    (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

 или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной

почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")

    К заявлению прилагаются:_____________________________________________

 "___" __________ 20___ г.   ___________________   _____________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячных    компенсационных    выплат    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в   указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

  "__" __________ 20__ г.    ___________________ _____________________

                             (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

_____________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) ____________________________________

зарегистрировано ____________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял ______________________   _______________________

       (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                 Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  о  предоставлении  инвалидам компенсаций страховых премий

по    договорам  обязательного  страхования  гражданской  ответственности

владельцев   транспортных  средств  и  документы  гражданки  (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                              (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________   _______________________

       (дата приема заявления)    (подпись специалиста)