Приложение 2. Заявление об отказе от использования универсальной электронной карты (УЭК)

Приложение 2
к Порядку обращений граждан с заявлением об отказе от получения
(использования) универсальной электронной карты,
утвержденному приказом Комитета
по информатизации Ненецкого автономного округа
от 17 декабря 2014 г. N 21

                           __________________________________________

                           (наименование уполномоченной организации

                                Ненецкого автономного округа)

                               __________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина)

                                адрес: ____________________________,

                                телефон: _________________________,

                                факс: ____________________________,

                                адрес электронной почты: ___________

                             Заявление

                    об отказе от использования

               универсальной электронной карты (УЭК)

     Заявитель (пользователь УЭК):

1. Фамилия, имя и отчество (если имеется) пользователя УЭК _____________;

2. Данные документа, удостоверяющего личность пользователя УЭК: ________;

3. Номер УЭК или страховой номер индивидуального лицевого счета

пользователя УЭК _______________________________________________________;

4. Фамилия, имя, отчество  и  данные документа, удостоверяющего личность

представителя  пользователя УЭК  (в  случае  подачи  заявления  законным

представителем): _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

в соответствии с ч. 10 ст. 26 Федерального закона от  27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации  представления  государственных  и  муниципальных услуг"

и  п.  3   Порядка  аннулирования  универсальной    электронной  карты  в

случае  отказа  гражданина  от  ее  использования, утвержденного приказом

Минэкономразвития  России  от  17.08.2012  N  517,  в  связи с отказом от

использования   заявляю  об  отказе  от  использования  УЭК  и  прошу  ее

аннулировать.

     Прошу направить уведомление о завершении процедуры аннулирования УЭК

по электронному (почтовому) адресу: __________________________________.

    Приложение:

    1. Документы, подтверждающие полномочия представителя (если заявление

подается представителем).

"___" ____________ ____ г.

Заявитель (представитель):

___________________

   (подпись)

_________________________________________________________________________

В случае изменения данных пользователя УЭК, указанных в пунктах 1 и 2

заявления, к заявлению прикладываются копии документов, подтверждающих

соответствующие изменения