Приложение 1. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

Приложение 1
к Порядку обращений граждан с заявлением об отказе от получения
(использования) универсальной электронной карты,
утвержденному приказом Комитета
по информатизации Ненецкого автономного округа
от 17 декабря 2014 г. N 21

                              Заявление

       об отказе от получения универсальной электронной карты 

    _______________________________________________________________

 (наименование уполномоченной организации Ненецкого автономного округа)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации)__________________________________

      (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                  (улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания ________________________________________

       (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

              (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,

гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) ___

_________________________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия _______ N ___________ выдан "____" ________________ года ______

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ___________________

10. Электронная почта (при наличии) _____________________________________

11. Сведения о представителе заявителя __________________________________

           (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -

                                               наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                         код подразделения)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                    номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

  (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                        (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________________

         (подпись законного представителя (для физических лиц)

12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной

карты __________________________________________________________ (да/нет)

13. Получали ли ранее универсальную электронную карту ________ (да/нет),

сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _______________

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки    персональных    данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании     универсальной    электронной    карты,    обрабатываются

исключительно  с  целью недопущения выпуска мне универсальной электронной

карты.

     Персональные  данные  обрабатываются посредством следующих действий:

сбор;    систематизация;  накопление;  хранение;  уточнение  (обновление,

изменение);    использование;   передача  информации  для  предупреждения

выпуска,    выдачи    универсальной    электронной  карты  и  электронных

приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

     С    условиями    обработки   персональных  данных  ознакомлен(а)  и

согласен(на).  Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных дано во

исполнение пункта   1  статьи  6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого

распоряжения,    сделанного    мной    в   письменной  форме  для  УОС  и

представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

                                                      личная подпись

                                                    /----------------\

                                                    |                |

Дата заполнения __________________________          \----------------/

                   Заполняется лицом, принявшем заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) _______________________________

Должность ___________________________________________________________

Дата приема заявления _______________________________________________

Личная подпись ______________________________________________________

М.П.