Приложение 1. Заявление на отлов безнадзорного животного

Приложение 1
к Порядку отлова, транспортировки,
учета, содержания и использования
безнадзорных животных на территории
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 31 октября 2013 г. N 391-п
"Об утверждении Порядка отлова,
транспортировки, учета, содержания
и использования безнадзорных животных
на территории Ненецкого автономного округа"

                            Форма заявления

                                     ______________________________________

                                        (наименование учреждения, которому

                                          адресовано настоящее заявление)

                              Заявление

                   на отлов безнадзорного животного

     Прошу осуществить отлов безнадзорного животного _____________________,

                               (собака, кошка или другое домашнее животное)

находящегося по адресу __________________________________________________.

                                 (наименование населенного пункта,

                                  название улицы, номер дома)

Данные сообщаемые заявителем (его представителем) о безнадзорном животном и

его собственнике:

1. Описание данного животного ____________________________________________.

                                    (порода, окрас, размер (крупный,

                                   средний, небольшой), особые приметы)

2. Поведение данного животного ___________________________________________.

   (агрессивное или не агрессивное, представляет угрозу жизни или здоровью

                                   человека (людей) или не представляет)

3. Собственник данного животного _________________________________________.

                                      (Ф.И.О. собственника и его адрес

                                     или указывается, что он не известен)

4. Иные данные сообщаемые о себе заявителем - физическим лицом:

__________________________________________________________________________.

  (Ф.И.О., адрес регистрации и фактического проживания, данные документа,

 удостоверяющего личность (наименование, номер, кем и когда выдан), номер

                          контактного телефона)

5.  Иные  данные  сообщаемые  о  себе  (и  его представителе) заявителем -

юридическим лицом: ________________________________________________________

                      (полное наименование, место нахождения, должность,

                              Ф.И.О. и номер телефона  руководителя,

___________________________________________________________________________

        должность, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность

 (наименование, номер, кем и когда выдан), и номер телефона представителя

                           юридического лица)

                     ______________________________________________________

                              (подпись заявителя (физического лица или

                                   представителя юридического лица)

                                     и расшифровка его подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Настоящее заявление принял ________________________________________________

                                     (должность работника учреждения,

                               принявшего настоящее заявление, его Ф.И.О.)

"____" ___________ 20___ г.