Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Государственной инспекции строительного и жилищного надзора Ненецкого автономного округа от 2 сентября 2014 г. N 60 "О приеме документов в целях формирования лицензионной комиссии по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Ненецкого автономного округа" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом Государственной инспекции строительного и жилищного надзора Ненецкого автономного округа от 16 января 2015 г. N 2 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 2
к приказу Госстройжилнадзора НАО
от 2 сентября 2014 г. N 60
"О приеме документов в целях формирования
лицензионной комиссии по лицензированию деятельности
по управлению многоквартирными домами на территории
Ненецкого автономного округа"
С изменениями и дополнениями от:
16 января 2015 г.
Форма заявления
о включении претендента в состав Лицензионной комиссии
Губернатору Ненецкого
автономного округа
(место приема заявления и иных документов:
166000, НАО, г. Нарьян-Мар, ул. Ленина,
д. 23-А, офис 103, Госстройжилнадзор НАО)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть кандидатуру ______________________________________
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
в качестве претендента на включение в состав лицензионной комиссии
по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами на
территории Ненецкого автономного округа.
Данный претендент является представителем (выбрать нужное):
/\
\/ саморегулируемой организации или общественного объединения,
осуществляющего деятельность в сфере жилищно-коммунального хозяйства,
иной некоммерческой организации, осуществляющей общественный жилищный
контроль, а именно ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование организации, объединения, юридический
и фактический адрес, ИНН, ОГРН)
/\
\/ совета многоквартирного дома, расположенного по адресу __________
________________________________________________________________________;
(указать почтовый адрес многоквартирного дома, расположенного на
территории Ненецкого автономного округа)
/\
\/ Государственной инспекции строительного и жилищного надзора
Ненецкого автономного округа, должность _________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Департамента строительства, жилищно-коммунального хозяйства,
энергетики и транспорта Ненецкого автономного округа, должность _________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Общественной палаты Ненецкого автономного округа, должность _____
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ муниципального образования "Городской округ "Город Нарьян-Мар",
должность _______________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ муниципального образования "Городское поселение "Рабочий поселок
Искателей", должность ___________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Ассоциации "Совет муниципальных образований Ненецкого автономного
округа", должность ______________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Аппарата Администрации Ненецкого автономного округа, должность
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
(указать наименование должности)
Дополнительные сведения о кандидатуре:
наличие гражданства Российской Федерации ________________________________
________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
наличие высшего образования, полученное в образовательной
организации в Российской Федерации, либо в другом государстве и
признанное в Российской Федерации в установленном порядке: ______________
________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
наличие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере
экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие
преступления ___________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
наличие факта привлечения к административному наказанию в виде
дисквалификации ________________________________________________________.
(имеется или отсутствует)
Контактная информация заявителя: __________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
(почтовый адрес, номер телефона, факса, адрес электронной почты,
сведения о руководителе)
Контактная информация для связи с претендентом на включение в
состав лицензионной комиссии:
номер телефона: ______________________________________________;
номер факса (при наличии): ___________________________________;
адрес электронной почты: _____________________________________.
Прилагаемые к заявлению документы:
1. _______________________________________________________;
2. _______________________________________________________;
3. _______________________________________________________.
"___" _________ 20___ г. ______________ _______________
(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)