Приложение N 5. Акт осмотра (обследования) территории

Приложение N 5
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Муниципальный контроль
в сфере благоустройства"

         Администрация МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

_______________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                     муниципального контроля)

    г. Нарьян-Мар                                "__" __________20__г.

________________________                        (дата составления акта)

(место составления акта)

________________________________________________________________________

                       (время составления акта)

                                  АКТ

                  осмотра (обследования) территории

                               N _______

По адресу/адресам: _____________________________________________________

земельный участок ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

было проведено осмотр, обследование объекта, территории зоны, входящей в

границы МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар" ,________________________

_________________________________________.

на  предмет  соблюдения  обязательных  требований Правил благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка в г. Нарьян-Маре.

Дата и время проведения обследования:

"_" ______ 20__ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ___

Акт составлен: отделом муниципального контроля

           Администрации МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

Лицо (-а), проводившее обследование:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного  лица  (должностных  лиц),  проводившего(их) обследование; в

случае   привлечения  к  участию  в  обследовании  экспертов,  экспертных

организаций   указываются  фамилии,  имена,  отчества  (последнее  -  при

наличии),  должности  экспертов и/или наименования экспертных организаций

с  указанием  реквизитов  свидетельства  об  аккредитации  и наименование

органа    по  аккредитации,  выдавшего  свидетельство),  фамилии,  имена,

отчества (последнее - при наличии) специалистов иных организаций.

При проведении обследования присутствовали:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,    иного    должностного    лица    (должностных  лиц)  или

уполномоченного    представителя    юридического   лица,  уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, физического лица)

В ходе проведения обследования:

выявлены  нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений  нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

                   (с указанием характера нарушений)

Прилагаемые к акту документы:____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр (обследование): _________________________

                                    _____________________________________

С  актом  обследования  ознакомлен(а),  копию  акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

физического  лица,  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

                                              "__"_____________ 20__ г.

                                                ________________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом обследования:____________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                              проводившего обследование)