Приложение N 3. Добровольное информированное согласие

Приложение N 3
к Порядку проведения добровольного
социально-психологического и лабораторного
тестирования обучающихся и воспитанников
образовательных организаций Ненецкого
автономного округа на предмет немедицинского
потребления наркотиков и других
токсических веществ

                  ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

     Я,______________________________________, _________________________,

            (фамилия, имя. отчество)                 (дата рождения)

обучающийся(аяся) ______________________________________________________,

                (наименование образовательной организации, класса/группы)

адрес:__________________________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________,

даю свое добровольное согласие на участие в добровольном тестировании на

предмет немедицинского потребления психоактивных веществ и поставлен (а)

в известность получателем информации:

________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

о неразглашении им результатов добровольного тестирования.

     Я предупрежден (а) о том, что мне не будет предоставлена информация

о конкретной дате проведения добровольного тестирования.

     Дата _____________________               Подпись __________________

________________________________________________________________________

                ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

     Я,_________________________________________________________________,

являюсь матерью (отцом) (законным представителем) обучающегося _________

________________________________________________________________________

              (образовательная организация, класс/группа)

________________________________________________________________________

адрес: _________________________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________

даю свое добровольное согласие на участие своего ребенка в добровольном

тестировании на предмет немедицинского потребления психоактивных веществ

и поставлен (а) в известность получателем информации:

________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

о неразглашении им результатов добровольного тестирования.

     Я предупрежден(а) о том, что мне не  будет предоставлена информация

о конкретной дате проведения добровольного тестирования.

     Дата _____________________               Подпись __________________