Приложение N 5. Протокол результатов тестировании иммунохроматографическим экспресс-тестом на содержание наркотических веществ в моче (слюне) у обучающегося

Приложение N 5
к Порядку проведения добровольного
социально-психологического и лабораторного
тестирования обучающихся и воспитанников
образовательных организаций Ненецкого
автономного округа на предмет немедицинского
потребления наркотиков и других
токсических веществ

                                Протокол

                        результатов тестировании

                иммунохроматографическим экспресс-тестом

                  на содержание наркотических веществ

                      в моче (слюне) у обучающегося

                        "___" ____________ 20__ г.

1. Тестируемый N _______________________________________________________

2. Класс _______________________________________________________________

3. Пол _________________________________________________________________

4. Дата и время тестирования ___________________________________________

5. Кто проводил тестирование ___________________________________________

6. Сведения об экспресс-тесте __________________________________________

A) фирма-изготовитель __________________________________________________

Б) срок годности экспресс-теста до _____________________________________

B) серия и номер экспресс-теста ________________________________________

7. Причина тестирования ________________________________________________

8. Результат тестирования на наличие наркотических веществ в моче (слюне)

(нужное подчеркнуть):

            положительный                     отрицательный

                          (нужное подчеркнуть)

Результат подтверждаю:

Медицинский работник _____________________/_____________________

                           (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата _____________________________ Время _______________________________