Приложение 4. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению гранта субъектам малого и среднего предпринимательства на создание сервисного центра по ремонту технически сложных товаров бытового назначения в городе Нарьян-Маре

Приложение 4
к Положению о проведении конкурса
по предоставлению гранта субъектам
малого и среднего предпринимательства
на создание сервисного центра
по ремонту технически сложных товаров
бытового назначения в городе Нарьян-Маре

                                                 от ________2014 N_______

                               Заявка

      на участие в конкурсе по предоставлению гранта субъектам малого

       и среднего предпринимательства на создание сервисного центра

        по ремонту технически сложных товаров бытового назначения

                        в городе Нарьян-Маре

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

            с указанием места регистрации (места жительства)

просит предоставить грант в размере _____________________________________

(________________________________________________________________) рублей

                        (прописью)

на  реализацию  бизнес-плана  на  создание  сервисного  центра по ремонту

технически сложных товаров бытового назначения в городе Нарьян-Маре

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактическое местонахождение: ____________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Номер контактного телефона/факса: _______________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации N ____________________ дата _________________

ОГРН N ___________________________________________ дата _________________

ОКПО ____________________________________________________________________

    Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя),

основной  государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации ___________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя _____________________________________

Паспортные данные  (серия,  номер,  кем и когда выдан, для индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     Заявляю  о  том, что на день подачи настоящего заявления в отношении

меня,  как субъекта хозяйственных правоотношений, не проводятся процедуры

ликвидации,  отсутствует  решение  арбитражного  суда  о банкротстве и об

открытии  конкурсного  производства,  не  приостановлена  деятельность  в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных    правонарушениях,    а   также  не  имею  просроченной

задолженности  по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам в

бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в любых иных документах,

предоставленных   мною.  Организатор  конкурса  может  систематизировать,

накапливать,   хранить,  уточнять  (обновлять,  изменять),  использовать,

распространять  (в  том  числе  передавать  третьим  лицам), обезличивать

персональные данные.

К заявке прилагаются документы на ___ листах.

Перечень:

1.

2.

3.

Руководитель юридического лица /

индивидуальный предприниматель ___________ (________________________)

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Дата подачи заявки: "__" __________ 20__ г.