Приложение 1. Заявление о согласии кандидата на назначение в состав Избирательной комиссии Заполярного района

Приложение 1
к Перечню документов, необходимых при внесении
предложений о кандидатурах в состав
Избирательной комиссии Заполярного района

                                     Заявление

          о согласии кандидата на назначение в состав Избирательной комиссии

                                Заполярного района

                                 (примерная форма)

                                                         В Совет Заполярного района

                                         от гражданина РФ ________________________,

                                                           (фамилия, имя, отчество)

                                              предложенного для назначения в состав

                                          Избирательной комиссии Заполярного района

                                         __________________________________________

                                                (указывается наименование субъекта,

                                                             внесшего предложение о

                                         __________________________________________

                                                         кандидатуре для назначения

                                                    в состав Избирательной комиссии

                                         __________________________________________

                                                                Заполярного района)

                                      Заявление

      Даю согласие на назначение меня  членом  Избирательной  комиссии  Заполярного

района с правом решающего голоса от _______________________________________________

                                             (название субъекта выдвижения)

      С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Устава муниципального

образования "Муниципальный район "Заполярный район" ознакомлен.

      Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные  пунктом

статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных  прав  права  на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

      О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения ___________________________,

                                                       (число, месяц, год рождения)

место рождения ___________________________________________________________________,

гражданство РФ, вид документа ____________________________________________________,

__________________________________________________________________________________,

    (серия и номер паспорта или заменяющего его документа, когда и кем выдан)

место работы (учебы, службы) ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

        (наименование основного места работы, (учебы, службы), должность)

является ли государственным либо муниципальным служащим __________________________,

опыт работы в избирательных комиссиях _____________________________________________

                                              (наименование комиссии, год)

образование и специальность по диплому ____________________________________________

                               (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

__________________________________________________________________________________,

     обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании

                       и ученой степени в области права)

адрес места жительства ____________________________________________________________

                (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район

__________________________________________________________________________________,

         город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

контактные телефоны ______________________________________________________________.

                                      (домашний, служебный, сотовый)

                                                                   ________________

                                                                       (подпись)

                                                        "___" ___________ 200_ года