Приложение 1. Сведения о лице, представляемом к званию "Почетный гражданин Заполярного района"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению о звании "Почетный гражданин Заполярного района"

Руководитель предприятия, общественной организации, органа местного самоуправления, органа территориального общественного самоуправления _______________ __________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "___" ______________ 200__ г.

Председатель собрания (конференции) трудового коллектива предприятия, общественной организации, органа местного самоуправления, органа территориального общественного самоуправления _______________ __________________ (подпись) (фамилия и инициалы) "___" ______________ 200__ г.

                                      Сведения

                           о лице, представляемом к званию

                        "Почетный гражданин Заполярного района"

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Должность, место работы (укажите точное наименование предприятия, учреждения, организации)
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Общий стаж работы: Стаж работы в отрасли:
9. Были ли Вы судимы, когда и за что

      10. Выполняемая работа с начала  трудовой  деятельности (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность и т.п.).

     При  заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в

свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

      11. Сведения о поощрениях и наградах ____________________________________________________

      12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________________________

      13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо

иной вид связи)________________________________________________________________________________

      14. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________________________

                                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

      15. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

_______________________________________________________________________________________________

      16. ИНН (если имеется) __________________________________________________________________

      17. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных   представительных   органах,  другая

информация, которую желаете сообщить о лице)___________________________________________________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"		"		20		г.
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)