Приложение 1. Заявка на участие в районном конкурсе воспоминаний "По волнам нашей памяти"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению о проведении районного конкурса воспоминаний
"По волнам нашей памяти"

                                   Заявка

                на участие в районном конкурсе воспоминаний

                          "По волнам нашей памяти"

1. Ф.И.О. участника (коллектива авторов) ___________________________________

2. Место жительства ________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Контактные телефоны _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Адрес почтовый __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Адрес электронный (при наличии) _________________________________________

6. Название произведения____________________________________________________

7.  Номинация ______________________________________________________________

8. Дополнительная информация об авторе воспоминаний (коротко, по желанию) __

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

К заявке прилагаю:

1. Произведение на ____ листах.

2. Письменное  согласие  на  использование   предоставленного   произведения

организатором Конкурса.

Заявка,  оформленная в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Положению

и представленная на Конкурс, является выражением согласия участника Конкурса

на   обработку   персональных   данных  (ст. 6, 9 ФЗ от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных").

Подпись ________________                                  Дата _____________

Заявки  на  участие  в  Конкурсе  подаются  в конкурсную комиссию по адресу:

166700, НАО, п. Искателей, ул. Губкина, д. 10, каб. 203

Телефон для справок: 8 (81853) 4-71-23

Кузнецова Татьяна Борисовна, Смородская Марина Валерьевна.