Приложение N 2. Заявление-согласие

Приложение N 2

                                            Заместителю Главы Администрации

                                                     по социальным вопросам

                                                ___________________________

                                                от _______________________,

                                                     (Ф.И.О. полностью)

                                                проживающего(ей) по адресу:

                                                ___________________________

                                                ___________________________

                                                      (полный адрес)

                                                телефон: __________________

                            заявление-согласие.

    Я   согласна(ен)   на   изменение  фамилии  (имени)  на  фамилию  (имя)

"____________________",  так  как  эту  фамилию  имеет  (моя мама (отец) по

второму  браку,  все члены семьи имеют одну фамилию, т.е. объяснить причину

изменения фамилии (имени)).

    Дата ____________________ Подпись ____________________