Приложение N 1. Заявка на участие в муниципальном этапе регионального конкурса лидеров детских и молодежных объединений "Лидер года"

Приложение N 1
к Положению о проведении муниципального этапа регионального
конкурса лидеров детских и молодежных объединений "Лидер года"

                             Заявка на участие

                в муниципальном этапе регионального конкурса

          лидеров детских и молодежных объединений "Лидер года"

                           Сведения о претенденте

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

3. Должность, место работы или учебы (полное название учреждения) ____________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4. Образование (среднее, начальное профессиональное, среднее профессиональное,

высшее) подчеркнуть; _________________________________________________________

5. Название возглавляемого объединения _______________________________________

______________________________________________________________________________

6. Срок членства в объединении (с _______г. по _________г.)

7. Мероприятия, в которых принимал участие (как организатор и как участник)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

8. Домашний адрес ____________________________________________________________

9. Рабочий телефон ___________________________________________________________

10. Домашний телефон _________________________________________________________

                          Сведения о Заявителе:

Наименование заявителя: ______________________________________________________

ФИО руководителя заявителя: __________________________________________________

Контактный телефон: __________________________________________________________

Номер протокола заседания объединения, на котором проходило выдвижение

претендента.

Дата подачи заявки: ________________ _________________________________

                       (подпись)

Примечание:   заявителем   может   быть   руководитель   объединения   (органа

самоуправления) или заместитель руководителя объединения.