Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления государственной услуги
"Установление опеки (попечительства) над несовершеннолетними гражданами,
в том числе по договору о приёмной семье"

                                            Заместителю Главы Администрации

                                            по социальным вопросам

                                            _______________________________

                                            от гр. ________________________

                                            _______________________________

                                            дата рождения _________________

                                            ______________________________,

                                            проживающего(ей) ______________

                                            ______________________________,

                                            телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я  согласен(на)  на  установление  надо  мной  опеки  (попечительства)

 _________________________________________________________________________,

(кем устанавливается) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Причина установления опеки (попечительства) ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    "__" __________ 20__ года                  Подпись ___________________