Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту предоставление государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по возмещению расходов на оплату
коммунальных услуг и расходов по плате за пользование жилым помещением
отдельным категориям граждан, проживающим в сельских
населенных пунктах Ненецкого автономного округа"

                                   ______________________________________

                                    (наименование должности руководителя

                                   ______________________________________

                                          уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                            (инициалы и фамилия)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   (должность, которую замещал заявитель)

                                   домашний адрес _______________________

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  со статьей 4 закона Ненецкого автономного округа от

27   февраля  2009  года  N  13-ОЗ  "О  дополнительных  мерах  социальной

поддержки   отдельных  категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов

местного    самоуправления    отдельными   государственными  полномочиями

Ненецкого    автономного  округа  по  предоставлению  дополнительных  мер

социальной поддержки" прошу возместить мне расходы ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислить в _________________________________________

                                     (отделение Сбербанка России,

______________________________________________________ N ________________

                кредитную организацию)

на мой текущий счет N ________________________ либо на почтовое отделение

N ____________, расположенное по адресу: ________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя;

     2)    справку   с  места  работы  с  указанием  периода  работы  (не

предоставляется  в  случае,  если  заявителями являются лица, указанные в

подпунктах 6-11 пункта 2 настоящего Положения);

     3)  копию  трудовой  книжки  (для  лиц,  указанных в  подпунктах 6-8

пункта 2 настоящего Положения);

     4)  копию пенсионного удостоверения (для лиц, указанных в подпунктах

6-11 пункта 2 настоящего Положения);

     5)    копию  трудовой  книжки  родителей  (усыновителей)  заявителя,

которым    в    соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации

установлена  пенсия,  являющаяся  для них единственным источником средств

существования;

     6)  справку с места жительства с указанием лиц, зарегистрированных в

жилом  помещении  (с  указанием  степени  родства), размера общей площади

жилого    помещения,    вида    отопления    жилого  помещения,  выданную

администрацией сельского поселения;

     7)  копию  свидетельства  о  рождении  детей  заявителя, в том числе

принятых  ими  на  воспитание  (усыновление  (удочерение),  под опеку или

попечительство);

     8)  справку  с  места  учебы  детей  заявителя,  достигших  18 лет и

обучающихся  по  очной  форме  в образовательных учреждениях всех типов и

видов  независимо  от  их организационно-правовой формы, до окончания ими

такого  обучения,  но  не дольше чем до достижения ими возраста 23 лет, в

том  числе  принятых  ими  на  воспитание  (усыновление (удочерение), под

опеку или попечительство), с указанием формы обучения;

     9)  копии  документов,  подтверждающих инвалидность детей заявителя,

достигших 18 лет и ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет;

     10) копию свидетельства о браке заявителя;

     11) копию свидетельства о рождении заявителя;

     12)  копии  документов  об  усыновлении (удочерении), опекунстве или

попечительстве.

"__" __________ ____ г.                      ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Примечания:

     1.  Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие) на обработку своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и  без  использования  таких  средств,  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение 3 лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     2.     Получателем  аналогичных  мер  социальной  поддержки  в  виде

возмещения    расходов  на  оплату  коммунальных  услуг,  предусмотренных

законодательством  Российской  Федерации,  нормативными  правовыми актами

субъектов  Российской  Федерации, нормативными правовыми актами Ненецкого

автономного округа, муниципальными правовыми актами, не являюсь.

"__" __________ ____ г.                      ____________________________

                                                 (подпись заявителя)