Приложение N 3. Заявление-согласие

Приложение N 3

                                            Заместителю Главы Администрации

                                                     по социальным вопросам

                                                 __________________________

                                                от _______________________,

                                                     (Ф.И.О. полностью)

                                                проживающего(ей) по адресу:

                                                ___________________________

                                                ___________________________

                                                      (полный адрес)

                                                телефон: __________________

                                                паспортные данные: ________

                                                ___________________________

                            заявление-согласие.

    Я согласен(на) (не согласен(на)) на изменение фамилии (имени) моему(ей)

сыну (дочери) __________________________________________, _________________

              (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей) полностью)

года рождения, на фамилию (имя) "____________________", так как эту фамилию

имеет (т.е. объяснить причину изменения фамилии (имени) ребенка).

    Описать, как относится сам ребенок к изменению фамилии (имени).

    Дата ____________________ Подпись ____________________