Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к закону Ненецкого автономного округа
от 25 октября 2010 г. N 73-оз
"О ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам,
замещавшим должности муниципальной службы в Ненецком автономном округе"

                                                      Главе местной администрации

                                 ________________________________________________

                                     (наименование муниципального образования)

                                 ________________________________________________

                                               (инициалы и фамилия)

                                 от _____________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________________

                                       (должность, которую замещал заявитель)

                                 домашний адрес _________________________________

                                 телефон ________________________________________

                                  Заявление

      В соответствии с законом Ненецкого автономного округа от "________" октября

2010 года N 73-оз "О ежемесячной  доплате  к  трудовой  пенсии  лицам, замещавшим

должности муниципальной службы в Ненецком автономном округе" прошу назначить мне,

замещавшему должность ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

    (наименование должности, по которой рассчитывается денежное содержание)

ежемесячную  доплату  к  трудовой  пенсии  по  старости (инвалидности) (к пенсии,

назначенной  в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года

N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации") (возобновить мне выплату

ежемесячной доплаты к пенсии).

      Пенсию ____________________________________________________________________

                                        (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________________.

                               (отделение Пенсионного фонда)

      При  замещении  мною  государственной   должности   Российской   Федерации,

государственной должности Ненецкого автономного округа, государственной должности

другого   субъекта   Российской  Федерации,  муниципальной  должности,  должности

государственной  службы,  должности  муниципальной  службы или при назначении мне

пенсии  за  выслугу  лет,  или  ежемесячного  пожизненного  содержания,  или  при

установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,

или  при  назначении  в  соответствии  с  законодательством Ненецкого автономного

округа ежемесячной доплаты к  трудовой  пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить

об этом в местную администрацию муниципального образования.

      Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в __________________________

_________________________________________________________ N _____________________

   (отделение Сбербанка России, кредитную организацию)

на мой текущий счет N ____________________________.

      К заявлению прилагаю:

      1) справку о размере месячного денежного содержания;

      2) справку  о  периодах  службы  (работы), учитываемых при исчислении стажа

муниципальной службы, дающего право на ежемесячную доплату к пенсии;

      3) справку  отделения  Пенсионного  фонда Российской Федерации по Ненецкому

автономному  округу о размере назначенной пенсии с указанием федеральных законов,

в соответствии с которыми она назначена;

      4) копию правового акта об увольнении;

      5) копию трудовой книжки;

      6) копии  иных  документов,  подтверждающих  периоды,  включаемые  в  стаж,

необходимый для назначения ежемесячной доплаты к пенсии.

"____" _____________ _______ г. _______________________

                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" ___________ _____ г.

______________________

  (подпись работника

местной администрации)

      Примечание:

      При заполнении заявления указывается ссылка на тот закон, в соответствии с

которым назначается доплата к пенсии (назначена пенсия).