Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к закону Ненецкого автономного округа

от 26 октября 2006 г. N 775-оз

"О местном референдуме

в Ненецком автономном округе"

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования, где осуществляется сбор

      подписей граждан в поддержку проведения местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную  группу,  выступившую  с

инициативой проведения местного референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированную

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципальной комиссии местного референдума,

_________________________________________________________________________

                 зарегистрировавшей инициативную группу)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____" _______________

Дата окончания срока сбора подписей "____" _______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

                    (Подпись, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

 паспорт, лица, собирающего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный

представитель

инициативной группы _________________________ (Фамилия и инициалы)