Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или) перепланировки жилых помещений"

В Администрацию МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

         либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются:    фамилия,    имя,    отчество,   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,    имя,  отчество  лица  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица,  с  указанием  реквизитов документов, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождение жилого помещения: _________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

         муниципальное образования, поселение, улица, дом, корпус,

              строение, квартира (комната), подъезд, этаж.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник (и) жилого помещения:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (переустройство, перепланировку, переустройство

                и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды- нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"________200__г.

по "___" _________200__г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в _______ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

_________________________________________________________________________

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" _______ _____ г. N _____

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

 на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение, с отметкой:

               подлинник или нотариально заверенная копия)

______________________________________________ на _______________ листах;

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на ______ листах;

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости  проведения  переустройства  и (или) перепланировки жилого

помещения (предоставляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры, истории и

культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство  и  (или) перепланировку жилого помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подававших Заявления:

"___"_________200__г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________200__г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________200__г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________200__г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________200__г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________200__г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     При  пользовании  жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве    стороны,    при    пользовании   жилым  помещением  на  праве

собственности-собственником (собственниками)

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____"________________200___г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении документов "___"_______________200___г. N____

Расписку получил "___"______________200___г.

 ____________________________________________

            (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)  (подпись)