Приложение N 1. Форма заявления о переводе нежилого (жилого) помещения в жилое (нежилое) помещение

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений о переводе или об отказе
в переводе нежилого (жилого) помещения в жилое (нежилое) помещение"

                            Форма заявления

   о переводе нежилого (жилого) помещения в жилое (нежилое) помещение

                                                Главе МО "Городской округ

                                                       "Город Нарьян-Мар"

                                                _________________________

                                                от ______________________

                              Заявление

   о переводе нежилого (жилого) помещения в жилое (нежилое) помещение

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается собственник помещения либо собственники помещения,

         находящегося в общей собственности двух и более лиц)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  ИНН, ОГРН, адрес места нахождения, номер

телефона,  фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять

интересы    юридического    лица,    с  указанием  реквизитов  документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: город Нарьян-Мар, ______________________

_________________________________________________________________________

      (указываются улица, дом, корпус, строение, квартира (комната)

_________________________________________________________________________

                           подъезд, этаж)

     Прошу    разрешить  перевод  нежилого  (жилого)  помещения  в  жилое

(нежилое)  помещение,  занимаемого  на  основании  права  собственности в

целях использования помещения в качестве (цель использования):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(В случае необходимости проведения переустройства, и (или) перепланировки

переводимого помещения, и (или) иных работ для обеспечения использования

       такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения

                      указывается перечень работ)

     Заверяю,  что право собственности на помещение не обременено правами

каких-либо  лиц.  Обязуюсь использовать данное помещение, не нарушая прав

и  охраняемых  законом  интересов  других  лиц,  согласно  действующему в

Российской    Федерации   законодательству,  участвовать  в  расходах  по

совместной    эксплуатации  и  обслуживанию  всего  строения,  соразмерно

занимаемой площади.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

                       на переводимое помещение

_________________________________________________________________________

       (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

__________________________________________________________ на ___ листах;

     2) техническая документация ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (план переводимого помещения с его техническим описанием)

__________________________________________________________ на ___ листах;

     3) поэтажный  план  дома, в котором находится переводимое помещение,

на ___ листах;

     4) проект переустройства и (или) перепланировки на ___ листах;

     5) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Уведомление о принятом решении о переводе помещения прошу

_________________________________________________________________________

                  (направить по почте/выдать на руки)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _____________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)     (расшифровка подписи Заявителя)

     Документы представлены на приеме "__" __________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г.

     Расписку получил "__" __________ 20__ г.

_______________________

 (подпись Заявителя)

__________________________ ___________________

(Ф.И.О. должностного лица,     (подпись)

   принявшего заявление)