Приложение N 2. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении, отделении выхаживания недоношенных, патологии новорожденных, детской поликлинике

Приложение N 2

Сведения
о проведении аудиологического скрининга
новорожденному в родовспомогательном учреждении, отделении
выхаживания недоношенных, патологии новорожденных, детской поликлинике
(утв. приказом Управления здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 21 мая 2012 г. N 19)

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка):

Фамилия: __________________ Имя: _____________________

Отчество: __________________

Дата рождения: _____________ Пол ребенка: ______________

Адрес:

Наименование субъекта: ________________________________

Населенный пункт: _____________________________________

Улица: ______________________________ дом _____ кв. ____

Дата обследования: ____________________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)

______________________________________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _______________

Обследование проводил: Фамилия ____________ Имя _______

Отчество ______________ должность ______________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________

______________________________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом