Приложение N 1. Заявка на участие в муниципальном этапе регионального конкурса лидеров детских и молодежных объединений "Лидер года"

Приложение N 1
к Положению о проведении муниципального этапа
регионального конкурса лидеров детских и молодежных объединений "Лидер года"

                          Заявка на участие

            в муниципальном этапе регионального конкурса

         лидеров детских и молодежных объединений "Лидер года"

                       Сведения о претенденте

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)____________________________________

3. Должность, место работы или учебы (полное название учреждения) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4.   Образование    (среднее,    начальное   профессиональное,   среднее

профессиональное, высшее) подчеркнуть; _________________________________

5. Название возглавляемого объединения _________________________________

________________________________________________________________________

6. Срок членства в объединении (с _______г. по _________г.)

7. Мероприятия,  в  которых  принимал  участие  (как  организатор и  как

участник) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Домашний адрес ______________________________________________________

9. Рабочий телефон _____________________________________________________

10. Домашний телефон ___________________________________________________

Сведения о Заявителе:

Наименование заявителя:_________________________________________________

ФИО руководителя заявителя:_____________________________________________

Контактный телефон:_____________________________________________________

Номер протокола заседания объединения, на котором проходило выдвижение

претендента.

Дата подачи заявки: ________________ _________________________________

                                                (подпись)

Примечание: заявителем может быть руководитель объединения (органа

самоуправления) или заместитель руководителя объединения.