Приложение N 9. Квалификационный лист

Приложение N 9
к Положению об окружной аттестационной
комиссии по аттестации медицинских
и фармацевтических работников,
утвержденному приказом Управления
и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 29 октября 2012 г. N 43

Наименование учреждения ___________________________________________________

Специальность _____________________________________________________________

                           КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Год рождения _____________________________ 3. Пол ______________________

4. Сведения об образовании ________________________________________________

                                  (учебное заведение, год окончания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

            (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,

                          повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа  по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам

о совместительстве)

с __________ по ___________  ______________________________________________

                                  (должность, наименование учреждения,

                                            местонахождение)

с __________ по ___________  ______________________________________________

                                  (должность, наименование учреждения,

                                            местонахождение)

с __________ по ___________  ______________________________________________

                                  (должность, наименование учреждения,

                                            местонахождение)

с __________ по ___________  ______________________________________________

                                  (должность, наименование учреждения,

                                            местонахождение)

с __________ по ___________  ______________________________________________

                                  (должность, наименование учреждения,

                                            местонахождение)

                                          Подпись работника кадровой службы

                                          и печать О.К.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.

8. Специальность __________________________________________________________

                                  (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности ______________________ лет.

10. Другие специальности ________________ Стаж работы ________________ лет.

11. Квалификационная категория по специальности

___________________________________________________________________________

                    (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Ученая степень

___________________________________________________________________________

                        (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание

___________________________________________________________________________

                        (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные)

___________________________________________________________________________

                  (количество статей, монографий и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка

___________________________________________________________________________

18. Почетные звания

___________________________________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон

___________________________________________________________________________

20. Домашний адрес, телефон

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. E-mail:

22. Характеристика на специалиста:

Результативность   деятельности  специалиста,  деловые  и  профессиональные

качества  (ответственность,  требовательность,  объемы  и  уровень  умений,

практических  навыков  и  др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным

последствиям,  знание и использование деонтологических принципов, повышение

профессиональной   компетенции,   использование   на  практике  современных

достижений   медицины  и  т.д.

Разделы  специальности,  методы, методики, которыми  специалист  владеет  в

совершенстве,    уникальные    методы,   приемы,    технологии,   освоенные

специалистом, и т.п.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель организации __________

___________________________________

                         (подпись)                 (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

23. Заключение   и   оценка  специалиста  экспертной  группы  по  отчету  о

профессиональной  деятельности  специалиста,  проходящего  квалификационный

экзамен (врача/медсестра):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________   ____________________________________

 (подпись специалиста)          (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой

программы _____________________________________________________

24б. Результат по тестовым заданиям ____________%________

25. Результат собеседования по специальности ______________________________

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _______________________________ квалификационной категории

                         (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории ____________________________

26. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить __________________________________________ квалификационную

                             (указать какую)

категорию

по специальности

___________________________________________________________________________

                              (указать какой)

26.2. Подтвердить ________________________________________ квалификационную

                              (указать какую)

категорию

по специальности

___________________________________________________________________________

                              (указать какой)

26.3. Снять ______________________________________________ квалификационную

                            (указать какую)

категорию

по специальности

___________________________________________________________________________

                              (указать какой)

26.4. Отказать  в  присвоении  (подтверждении)  квалификационной  категории

_____________________________ по специальности ____________________________

       (указать какой)                               (указать какой)

27. Специалисту ____________________________ выдано удостоверение N _______

                  (фамилия, имя, отчество)

о присвоении _____________________________________________ квалификационной

                           (указать какой)

категории

по специальности

___________________________________________________________________________

                              (указать какой)

                   "__" _______________________ 20__ г.

                         (дата выдачи документа

                      о присвоении квалификационной

                               категории)

Ответственный секретарь                                   _________________