Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Перечню документов, необходимых при внесении
предложений о кандидатурах в состав
Избирательной комиссии Заполярного района

                     ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

            ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ

           В СОСТАВ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ЗАПОЛЯРНОГО РАЙОНА

В Совет Заполярного района

                               от гражданина РФ ________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                предложенного   для  назначения  в  состав

                                Избирательной комиссии Заполярного района

                                __________________________________________

                                  (указывается наименование субъекта,

                                         внесшего предложение о

                                __________________________________________

                                  кандидатуре для назначения  в состав

                                          Избирательной комиссии

                                __________________________________________

                                            Заполярного района)

                               Заявление

     Даю  согласие  на    назначение  меня  членом Избирательной комиссии

Заполярного        района        с    правом    решающего    голоса    от

________________________________________________________________________

                 (название субъекта выдвижения)

     С   положениями  Федерального  закона  от  12.06.2002  N  67-ФЗ  "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан  Российской  Федерации",  Закона  НАО  от  28.11.2008  N 93-оз "О

выборах  депутатов  представительных  органов муниципальных образований и

выборных  должностных  лиц  местного самоуправления в Ненецком автономном

округе",  Уставом  Заполярного  района, регулирующими деятельность членов

избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом    1   статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________________________________________________________,

                          (число, месяц, год рождения)

место рождения _________________________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа,

________________________________________________________________________

          (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,

                    заменяющий паспорт гражданина)

место работы

________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии -

________________________________________________________________________

  род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,

 указываются, сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ____________________________________________________________

              (уровень образования, специальность, квалификация в

              соответствии с документом, подтверждающим сведения об

                         образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства

________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

      иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон

________________________________________________________________________.

    (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

                                                        _________________

                                                             (подпись)

                                                        _________________

                                                               (дата)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N    152-ФЗ    "О  персональных  данных"  и  в  целях  реализации

законодательства  в  области  избирательного  права  и  процесса  в части

осуществления    Советом    Заполярного    района  своих  полномочий  при

формировании  Избирательной  комиссии  Заполярного  района,  даю согласие

Совету  Заполярного  района,  расположенному по адресу: п. Искателей, ул.

Губкина,  10,  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального

закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в Совет Заполярного района.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

(подпись)		(дата)