Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Заполярного района
от 13 февраля 2013 г. N 250п

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для целей, не связанных со строительством"

                                          Главе муниципального района

                                          "Заполярный район"

                                          Безумову А.В.

                                          от _____________________________

                                             (Ф.И.О. физического лица,

                                           наименование юридического лица)

                                          ________________________________

                                          ________________________________

                                            (адрес, телефон (ИНН, ОГРН,

                                               КПП юридического лица,

                                          индивидуального предпринимателя)

                                          ________________________________

                                          ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              об образовании и предоставлении земельного

           участка для целей, не связанных со строительством

     Прошу образовать земельный участок

_________________________________________________________________________,

                       (адрес, местонахождение)

Под (для) _______________________________________________________________,

                             (цель предоставления)

Ориентировочной площадью ________________________ кв.м.

Дата: "__" _________ ___ года                 Подпись: __________________