Приложение 2. Заявление о согласии кандидата на назначение в состав Избирательной комиссии муниципального образования "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

Приложение 2
к Решению Совета городского округа
"Город Нарьян-Мар"
от 16 апреля 2013 г. N 539-р

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о согласии кандидата на назначение в состав

              Избирательной комиссии муниципального образования

                     "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                             (примерная форма)

                            В Совет городского округа "Город Нарьян-Мар"

                                            гражданина РФ

                                ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                               предложенного для назначения в состав

                               Избирательной комиссии муниципального

                                    образования "Городской округ

                                         "Город Нарьян-Мар"

                                ______________________________________

                                  (указывается наименование субъекта,

                                        внесшего предложение о

                                ______________________________________

                                      кандидатуре для назначения

                                   в состав Избирательной комиссии

                                ______________________________________

                                МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

муниципального  образования  "Городской округ "Город Нарьян-Мар" с правом

решающего голоса от _____________________________________________________

                              (название субъекта выдвижения)

      С    положениями    Федерального   закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",  Устава  муниципального  образования  "Городской округ "Город

Нарьян-Мар" ознакомлен.

      Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения, установленные

пунктом    статьи    29    Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  права  на  участие  в референдуме граждан Российской

Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения _______________________,

место рождения ______________________________

                                              (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________,

гражданство ___________________, вид документа, удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________,

 (серия и номер паспорта или заменяющего его документа, когда и кем выдан)

________________________________________________________________________

место работы (учебы, службы)____________________________________________

________________________________________________________________________

    (наименование основного места работы, (учебы, службы), должность)

являюсь государственным либо муниципальным служащим ____________________,

                                                          (да / нет)

опыт работы в избирательных комиссиях